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Teilnahmerate von Diabetespatient*innen an einer strukturierten Schulung und Gründe für eine Nicht-Teilnahme: eine querschnittliche Befragung von Patient*innen mit Diabetes mellitus in Thüringen

Open AccessPublished:June 14, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/j.zefq.2022.04.004

      Zusammenfassung

      Hintergrund/Zielsetzung

      Strukturierte Schulungsprogramme für Patient*innen mit Diabetes mellitus sind ein wichtiger und effektiver Bestandteil der Therapie. Das Ziel dieser Befragung ist die Erfassung der Teilnahmerate an Schulungen in ausgewählten Praxen in Thüringen. Zudem werden Faktoren identifiziert, die eine Teilnahme beeinflussen, um daraus Strategien zur Steigerung der Teilnahme abzuleiten.

      Methoden

      Befragung von Patient*innen mit Diabetes mellitus in Thüringer Hausarztpraxen und einer diabetologischen Schwerpunktpraxis anhand eines neu entwickelten Fragebogens zu „Patient*innenmerkmale“, „Diabetescharakteristika“, „DMP und Schulungen“ sowie Gründe für Nicht-Teilnahme an Schulungen und Wünsche der Nicht-Geschulten. Die Auswertung der Daten erfolgte mit einer binär logistischen Regressionsanalyse und weiteren deskriptiven Statistiken in SPSS (IBM).

      Ergebnisse

      Von den 1254 versendeten Fragebögen wurden 637 (51%) zurückgesendet. Die Teilnahmerate an Schulungen betrug 68% (n = 405). HbA1c > 7,5%, Diabetesfolgeerkrankungen, DMP-Teilnahme und Bekanntheit von Schulungsangeboten waren signifikant mit einer Schulungsteilnahme assoziiert. Empfehlung/Einladung zu einer Schulung, komplexes Therapieregime, lange Diabetesdauer und urbane Praxis führten zu einer signifikanten Steigerung der Chance auf Teilnahme.
      Nicht-Geschulte gaben subjektiv fehlenden Schulungsbedarf, Informationsmangel, logistische Gründe und Zeitmangel als Gründe für eine Nicht-Teilnahme an. Sie wünschten sich mehr Informationen und Empfehlungen durch die Hausärztin oder den Hausarzt, kürzere Schulungstermine und Onlineangebote.

      Diskussion

      Die erhobene Teilnahmerate an Schulungen lag im Bereich der Evaluationsberichte zu den DMP-Programmen für Diabetes mellitus. Geringere Teilnahmeraten im ländlichen Raum sind möglicherweise durch die geringere Dichte an Arztpraxen und vor allem Schulungsangeboten sowie die schwierigere Erreichbarkeit erklärbar.
      Die Faktoren und Gründe für Nicht-Teilnahme verdeutlichen die Notwendigkeit einer flächendeckenden Versorgung und die Bedeutung der Hausärztin und des Hausarztes für die Motivation, die Koordination und die Edukation von Patient*innen.

      Schlussfolgerungen

      Hausärzt*innen kommt eine zentrale Rolle in der Versorgung von Patient*innen mit Diabetes mellitus zu, und es besteht ein flächendeckender Versorgungsbedarf mit Schulungsangeboten. Telemedizinische und digitale Anwendungen können Ergänzungen zum DMP- und Schulungsangebot darstellen.

      Abstract

      Background and aim

      Structured education programs for patients with diabetes mellitus are an important and effective component of therapy. The aim of this survey is to assess the rate of participation in education programs in selected practices in Thuringia. Furthermore, we intend to identify factors that influence participation in order to derive strategies to increase participation.

      Methods

      Survey of patients with diabetes in Thuringian general practices and a diabetology practice using a newly developed questionnaire regarding “patient characteristics”, “diabetes characteristics”, “DMP and education programs” as well as reasons for non-participation in education programs and the wishes of non-educated patients. Data were analyzed using binary logistic regression analysis and other descriptive statistics in SPSS (IBM).

      Results

      Of the 1,254 questionnaires sent out, 637 (51%) were returned. Participation rate in education programs was 68% (n = 405). HbA1c > 7.5%, diabetes sequelae, DMP participation and the awareness of education programs were significantly associated with participation in education programs. Recommendation/invitation to education programs, complex treatment regimes, long diabetes duration and urban practice led to a significant increase in the odds of attending an education program.
      Non-educated patients subjectively mentioned lack of need for training, lack of information, logistical reasons, and lack of time as reasons for non-participation. They expressed the wish for more information and recommendations from their general practitioner, shorter duration of education programs and online offerings.

      Discussion

      The participation rate in education programs was in the range of the evaluation reports on DMP programs for diabetes. Lower participation rates in rural areas may be explained by the lower physician density and especially education program offers as well as the more difficult accessibility. The factors and reasons for non-participation underline the need for comprehensive care and the general practitioner’s key role in motivating, coordinating and educating patients.

      Conclusion

      General practitioners play a central role in the care of patients with diabetes, and there is a need for comprehensive care and education programs. Telemedicine and digital applications can complement DMP and education programs.

      Schlüsselwörter

      Keywords

      Hintergrund

      Strukturierte Schulungsprogramme (Schulungen) für Patient*innen mit Diabetes mellitus (DM) sind wichtiger Bestandteil der Therapie und werden in nationalen und internationalen Leitlinien empfohlen [

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      Nationale Versorgungsleitlinie - Therapie des Typ-2-Diabetes. Langfassung. 2013. AWMF-Registernummer: nvl-001g. Available: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-001gl_S3_Typ-2-Diabetes-Therapie_2014-11-abgelaufen.pdf. Acessed: 07 October 2020.

      ]. In Deutschland sind vier strukturierte Schulungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 1 (DM1) sowie sechs für Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) vom Bundesamt für Soziale Sicherung akkreditiert und abrechenbar. Die Schulungsprogramme bestehen aus vier bis zwölf Unterrichtseinheiten (abhängig von der Zielgruppe) von jeweils 90 bis 120 Minuten. Diese werden von speziell ausgebildeten Medizinischen Fachangestellten oder Diabetesberater*innen/-assistent*innen sowie Schulungsärztinnen und Schulungsärzten durchgeführt. Zahlreiche Kohortenstudien bzw. randomisiert, kontrollierte Studien bestätigen die Effektivität der einzelnen Schulungsprogramme. Nach Schulungsteilnahme zeigt sich u.a. eine signifikant verbesserte Stoffwechsellage, eine Verbesserung der Lebensqualität und Reduktion der Rate schwerer Hypoglykämien [
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      ]. Bisher gibt es zur Teilnahme an Schulungen und zu Gründen für eine Nicht-Teilnahme lediglich zwei Publikationen aus Deutschland aus 2013 [
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      Strategies for improving participation in diabetes education. A qualitative study.
      ]. Insbesondere fehlen dabei Daten zu Patient*innen aus ländlichen Regionen und unabhängig von einer DMP-Teilnahme. Zudem wurde bisher keine Unterscheidung zwischen unterschiedlichen Praxen (diabetologische Schwerpunktpraxis; Hausarztpraxis urban vs. ländlich, mit eigenem Schulungsangebot vs. ohne eigenem Schulungsangebot) vorgenommen.
      Das Ziel der Befragung war die Erfassung der Teilnahmeraten von Patient*innen mit Diabetes mellitus an strukturierten Schulungsprogrammen in ausgewählten Praxen in Thüringen unter Berücksichtigung urbaner und ländlicher Regionen. Weiterhin sollten Faktoren und Gründe, die eine Teilnahme an Schulungen beeinflussen, identifiziert werden.

      Methode

      Im Rahmen einer quantitativen Querschnittsstudie erfolgte eine Fragebogenerhebung von Patient*innen mit DM in Thüringer Hausarztpraxen und einer diabetologischen Schwerpunktpraxis.

      Fragebogen

      Der Fragebogen wurde auf Basis eines narrativen Reviews entwickelt und mit 5 ärztlichen Kolleg*innen konsentiert [
      • Horvath L.B.
      • Kuniss N.
      • Bleidorn J.
      • Schulz S.
      Gründe für die Nicht-Teilnahme von Diabetespatient*innen an einer strukturierten Schulung: ein narrativer Review.
      ]. Er beinhaltete die Themenbereiche „Patient*innenmerkmale“ (Alter, Geschlecht, Familienstand, Haushalt, Bildungsabschluss, beruflicher Status), „Diabetescharakteristika“ (DM-Typ, Diabetesdauer, HbA1c, Diabetestherapie, Diabetes-Folgeerkrankungen) sowie „DMP und Schulungen“ (Teilnahme, Bekanntheit, Empfehlung/ Einladung). Patient*innen, die bisher nicht an einer Schulung teilgenommen haben, wurden zudem gebeten, aus einer Vorauswahl und Freitextantworten die Gründe für eine Nicht-Teilnahme sowie Bedingungen, die zu einer Schulungsteilnahme führen würden, anzugeben.

      Stichprobe und Fallzahlplanung

      Aus der Literatur wurden 16 Variablen identifiziert, die eine Teilnahme an Schulungen beeinflussen [
      • Horvath L.B.
      • Kuniss N.
      • Bleidorn J.
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      Gründe für die Nicht-Teilnahme von Diabetespatient*innen an einer strukturierten Schulung: ein narrativer Review.
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      Reasons why patients referred to diabetes education programmes choose not to attend: A systematic review.
      ]. Für die Regressionsanalyse ergaben sich auf dieser Basis 17 Regressionskoeffizienten. Die number of events per variable (EPV) sollte mindestens 10 betragen [
      • Peduzzi P.
      • Concato J.
      • Kemper E.
      • Holford T.R.
      • Feinstein A.R.
      A simulation study of the number of events per variable in logistic regression analysis.
      ]. Somit ergab sich für die kleinste Gruppe der Befragung (hier die Nicht-Teilnehmenden) eine Mindestanzahl an 170 Patient*innen. Aus der bisherigen Literatur haben wir mit einer Teilnahmerate an Schulungen von 50% kalkuliert. Daraus ergibt sich eine Mindestanzahl von 340 Patient*innen insgesamt. Zudem rechneten wir, aufgrund unserer Erfahrungen bei Befragungen, mit einer Rücklaufquote von ca. 30% und kamen so auf rund 1200 Patient*innen für die Befragung.
      Im 2. Quartal 2021 wurden 1254 Patient*innen mit DM in Thüringen angeschrieben. Das Anschreiben der Patient*innen mit Bitte um Teilnahme erfolgte über eine urbane diabetologische Schwerpunktpraxis (n = 322), jeweils einer Hausarztpraxis mit eigenem Schulungsangebot im urbanen (n = 225) und im ländlichen Raum (n = 259, <5000 Einwohner) sowie zwei Hausarztpraxen ohne eigenem Schulungsangebot im urbanen Raum (n = 198) und einer Hausarztpraxis ohne eigenem Schulungsangebot im ländlichen Raum (n = 250). Aufgrund von Größenunterschieden der Praxen bezüglich der Anzahl der Patient*innen wurden aus der diabetologischen Schwerpunktpraxis und der urbanen Hausarztpraxis mit eigenem Schulungsangebot nur jede*r vierte bzw. zweite Patient*in angeschrieben (nach alphabetischer Reihenfolge), bei den anderen Praxen jeweils alle Patient*innen mit DM. Die Rekrutierung der Praxen erfolgte aktiv über persönliche Anfrage sowie per Mail und Telefon.

      Einschluss- und Ausschlusskriterien

      Eingeschlossen wurden Patient*innen mit DM nach den ICD-10-Diagnosen E10.0 bis E14.9 aus den rekrutierten Praxen mit Stand vom 4. Quartal 2020. Ausgeschlossen wurden Patient*innen mit einer Demenz nach den ICD-10-Diagnosen F00.0 bis F03 und Hausbesuchspatient*innen.

      Durchführung der Befragung

      Die Patient*innen mit DM wurden über ein Anschreiben mit Aufklärung über die Studie und beiliegendem Fragebogen sowie frankiertem Rückumschlag angefragt und um Teilnahme gebeten. Die Frist zur Rücksendung betrug 4 Wochen. Der Versand der Fragebögen erfolgte aus den jeweiligen Praxen unter Kostenübernahme und in enger Zusammenarbeit sowie Unterstützung durch Mitarbeiter*innen des Instituts für Allgemeinmedizin. Eine finanzielle Aufwandsentschädigung der teilnehmenden Praxen und Patient*innen erfolgte nicht. Die Praxen erhalten jeweils eine praxisindividuelle Auswertung der Ergebnisse.

      Auswertung

      Nach Dateneingabe in eine SPSS-Datei (IBM) erfolgte eine stichprobenartige Kontrolle durch eine unabhängige Person. Die statistische Auswertung der Daten erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Datenwissenschaften des Universitätsklinikums Jena. Bezogen auf die Teilnahme an Schulungen als Zielvariable erfolgte eine binär logistische Regressionsanalyse. Unter Einbeziehung aller Variablen in das Modell kam es zu einem hohen Ausschluss von Fällen aufgrund von Missings. Um den Einschluss und damit die Genauigkeit zu erhöhen, entschieden wir uns für eine Vereinfachung des Modells. Die Variablen wurden nochmals gezielt nach Fragestellungen und Literatur in das reduzierte Modell aufgenommen. Die Variablen Alter, Geschlecht, Haushaltsstatus, Schulabschluss Bildungsabschluss, Erwerbsstatus, Diabetestyp, Diabetesfolgeerkrankungen, DMP-Teilnahme und Schulungsbekanntheit wurden für die Regressionsanalyse nicht berücksichtigt, bei den weiteren Auswertungen aber beibehalten. Dadurch konnten einige Variablen mit gehäuften Missings ausgeschlossen und der Einschluss der Fälle gesteigert werden. Für das reduzierte Modell ergaben sich 10 Regressionskoeffizienten und eine number of events per variable (EPV) von 14, welche somit der Empfehlung von mind. 10 EPV genügt [
      • Peduzzi P.
      • Concato J.
      • Kemper E.
      • Holford T.R.
      • Feinstein A.R.
      A simulation study of the number of events per variable in logistic regression analysis.
      ].

      Ethikvotum

      Die Studie wurde von den Ethikkommissionen des Universitätsklinikums Jena (Reg.- Nr.: 2021-2076-Bef) und der Landesärztekammer Thüringen (Reg.-Nr.:53394/2021/10) positiv beschieden.

      Ergebnisse

      Von den 1254 versendeten Fragebögen konnten 14 nicht zugestellt werden. Der Rücklauf betrug 637 Fragebögen (Rücklaufquote 51%, Abbildung 1). Das durchschnittliche Alter lag bei 70 ± 12 Jahren (50% weiblich). Die Diabetesdauer betrug bei 55% der Studienteilnehmer*innen über 10 Jahre. 5% gaben einen DM1 an. Der HbA1c lag bei 33% der Studienteilnehmer*innen über 7.5%. Bei 19% wurde der DM nicht medikamentös, bei 42% mit Tabletten und/oder GLP-1-Analoga, bei 20% mit Insulin und bei 19% mit Tabletten und Insulin behandelt. 47% gaben mindestens eine Diabetes-Folgeerkrankung an. Zwei Drittel nahmen am DMP für DM teil ohne wesentlichen Unterschied zwischen urbanen und ländlichen Raum. 88% der Studienteilnehmer*innen gaben an, dass ihnen die Möglichkeit zur Teilnahme an einer Schulung bekannt war. Dabei wurden 71% von der Hausärztin oder dem Hausarzt über entsprechende Möglichkeiten informiert. Ein geringer Teil gab die Diabetologin oder den Diabetologen, Zeitungen, Freunde/Bekannte bzw. die Krankenkasse als Informationsquelle an. Eine konkrete Empfehlung oder Einladung zu einer Schulung haben rund 70% (48% von Hausärztin oder vom Hausarzt, 14% von Diabetologin oder Diabetologen und 7% von der Krankenkasse) erhalten (Tabelle 1).
      Figure thumbnail gr1
      Abbildung 1Flowchart zum Befragungsablauf, DA = diabetologische Schwerpunktpraxis mit eigenem Schulungsangebot, HA = Hausarztpraxis, mit Schulung = Praxis mit eigenen Schulungsangebot, ohne Schulung = Praxis ohne eigenes Schulungsangebot, Prozente in Klammern entsprechen der Rücklaufquote
      Tabelle 1Soziodemographie der Teilnehmer*innen und Vergleich zwischen Geschulten und Nicht-Geschulten mittels Chi-2-Test (Zielvariable: Schulungsteilnahme, n = 597). Die jeweiligen Prozentangaben beziehen sich auf die gültigen Fälle (n). Statistische Signifikanz definiert als p < 0.05.
      GesamtGeschulteNicht-Geschulte
      Variablen = 637n = 405 (68%)n = 192 (32%)p-Wert
      Alter (Jahre; MW, SD)69.6 (12)

      n = 599
      68.7 (11.9)

      n = 380
      69.8 (12.3)

      n = 180
      Geschlecht0.872
       männlich (%)300 (48.2)192 (48.4)91 (49.2)
       weiblich (%)308 (49.5)196 (49.4)91 (49.2)
       divers (%)14 (2.3)

      n = 622
      9 (2.2)

      n = 397
      3 (1.6)

      n = 185
      verheiratet (%)401 (63.1)

      n = 636
      261 (64.6)

      n = 404
      121 (63)

      n = 192
      0.707
      Singlehaushalt (%)164 (26.3)

      n = 623
      104 (26.3)

      n = 395
      46 (24.3)

      n = 189
      0.606
      Hochschulstudium (%)160 (28.9)

      n = 554
      106 (28.8)

      n = 368
      47 (29)

      n = 162
      0.961
      beruflich tätig (%)116 (18.3)

      n = 634
      74 (18.4)

      n = 403
      39 (20.3)

      n = 192
      0.571
      Diabetestyp0.054
       Typ 1 (%)31 (5.2)24 (6.2)4 (2.3)
       Typ 2 (%)565 (94.8)

      n = 596
      365 (93.8)

      n = 389
      168 (97.7)

      n = 172
      Diabetesdauer > 10 Jahre (%)332 (55.1)

      n = 603
      254 (64.5)

      n = 394
      51 (29.8)

      n = 171
      <0.001
      HbA1c > 7.5% (%)193 (32.5)

      n = 594
      138 (35.2)

      n = 392
      43 (25.4)

      n = 169
      0.023
      Behandlung<0.001
       nicht medikamentös (%)119 (19.3)48 (12.1)60 (32.3)
       Tabletten (%)257 (41.6)149 (37.5)95 (51.1)
       Insulin (%)124 (20.1)97 (24.4)20 (10.8)
       Insulin + Tabletten (%)118 (19.1)

      n = 618
      103 (25.9)

      n = 397
      11 (5.9)

      n = 186
      Diabetes-Folgeerkrankungen (%)242 (46.8)

      n = 517
      179 (53.1)

      n = 337
      48 (31.8)

      n = 151
      <0.001
      DMP-Teilnahme (%)386 (66.1)

      n = 584
      269 (73.1)

      n = 368
      100 (54.6)

      n = 183
      <0.001
      Schulungen bekannt (%)525 (87.9)

      n = 597
      365 (94.3)

      n = 387
      135 (73.4)

      n = 184
      <0.001
      Empfehlung/ Einladung

      zu Schulung (%)
      405 (68.5)

      n = 591
      329 (85.9)

      n = 383
      65 (36.1)

      n = 180
      <0.001

      Teilnahmerate an strukturierten Schulungen

      Die Teilnahmerate an Schulungen (jemals teilgenommen) betrug 68% (n = 405) mit einem deutlichen Gefälle zwischen urbanen und ländlichen Regionen (77% vs. 55%). Bezogen auf die verschiedenen Praxen zeigte sich die höchste Teilnahmerate bei der urbanen Hausarztpraxis ohne eigenem Schulungsangebot (87%), gefolgt von der diabetologischen Schwerpunktpraxis (77%), der urbanen Hausarztpraxis mit eigenem Schulungsangebot (66%), der ländlichen Hausarztpraxis mit eigenem Schulungsangebot (65%) und der ländlichen Hausarztpraxis ohne eigenem Schulungsangebot (46%).
      Bei den Geschulten war der Anteil an Patient*innen mit einer Diabetesdauer über 10 Jahre, einem HbA1c > 7.5%, komplexerem Therapieregime, Diabetes-Folgeerkrankungen und DMP-Teilnahme signifikant höher im Vergleich zur Gruppe der Nicht-Geschulten. Zudem war sowohl der Anteil an Patient*innen, denen Schulungen bekannt waren oder die eine Empfehlung/Einladung zu einer Schulung bekommen hatten, signifikant erhöht. Alter, Geschlecht, Ehestand, Singlehaushalt, Hochschulstudium und berufliche Tätigkeit hatten keinen Einfluss (Tabelle 1).

      Einflussfaktoren auf die Schulungsteilnahme

      Unter Einbeziehung aller Variablen in das Modell der binär logistischen Regression kam es nur zu einem Einschluss von 326 Fällen (51%) aufgrund von Missings. Durch die Reduktion des Modells konnte der Einschluss der Fälle auf 501 (79%) gesteigert werden. Davon haben 357 (71%) an einer Schulung teilgenommen und 144 (29%) haben nicht an einer Schulung teilgenommen.
      Zu einer signifikanten Zunahme der Chance auf Schulungsteilnahme führten eine urbane Praxis (OR 3.0 CI 1.8-4.9), eine Diabetesdauer über 10 Jahre (OR 3.8 CI 2.2-6.6) und vor allem eine Empfehlung/Einladung zu einer Schulung (OR 10.3 CI 6-17.7). Mit steigender Komplexität der Diabetestherapie erhöht sich die Chance auf Teilnahme signifikant um das bis zu 9-fache im Falle von einer Kombinationstherapie aus Insulin und Tabletten (OR 8.9 CI 3.3-23.9). Zudem waren eine Praxis mit eigenem Schulungsangebot (OR 1.4 CI 0.8-2.4) und ein HbA1c < 7.5% (OR 1.7 CI 0.9-3.2) mit einer Schulungsteilnahme assoziiert (Tabelle 2).
      Tabelle 2Binär logistische Regression (reduziertes Modell). Schulungsteilnahme (n = 597) als Zielvariable. Eingeschlossene Fälle n = 501 (79%). Statistische Signifikanz definiert als p < 0.05.
      Variable (Referenzgruppe)Odds ratio95%-CIp-Wert
      urbane Praxis (ländliche Praxis)3.01.8–4.9<0.001
      Praxis mit Schulungsangebot

      (Praxis ohne Schulungsangebot)
      1.40.8–2.40.2
      verheiratet (nein)1.10.6–1.80.8
      beruflich tätig (nein)1.10.6–2.10.7
      Diabetesdauer > 10 Jahre

      (Diabetesdauer < 10 Jahre)
      3.82.2–6.6<0.001
      HbA1c < 7.5% (HbA1c > 7.5%)1.70.9–3.20.08
      Behandlung (nicht medikamentös)
       Tabletten2.11.1–4.10.032
       Insulin5.72.1–15.10.001
       Insulin + Tabletten8.93.3–23.9<0.001
      Empfehlung/ Einladung zu Schulung (nein)10.36–17.7<0.001
      Ehestand (OR 1.1 CI 0.6-1.8) und die Ausübung einer beruflichen Tätigkeit (OR 1.1 CI 0.6-2.1) waren nicht mit einer Schulungsteilnahme assoziiert.

      Gründe der Nicht-Geschulten für Nicht-Teilnahme an strukturierten Schulungen

      In diesem Abschnitt des Fragebogens kam es zu hohen Missings bei den Items in 41 (21.4%) bis 90 (47%) von 192 Fällen. Die folgenden Prozentangaben beziehen sich auf die gültigen Fälle für das jeweilige Item, daher können die Prozentangaben nicht addiert werden. 83% der Nicht-Geschulten waren der Meinung, dass ihr DM gut eingestellt sei und 65% gaben an, genug über DM sowie die Therapie zu wissen, sodass kein Schulungsbedarf bestehe. 61% gaben an, dass ihnen keine Schulung empfohlen wurde und 57% fehlte es an Informationen über das Schulungsangebot. Zudem gaben 53% an, grundsätzlich kein Interesse an einer Schulung zu haben. Rund ein Drittel gab die schlechte Erreichbarkeit des Schulungsortes (kein Auto, kein ÖPNV) an und 28% war der Weg zum Schulungsort zu weit. Ungünstig liegende Schulungszeiten (26%) und Zeitmangel aus familiären (23%) sowie beruflichen Gründen (22%) wurden ebenfalls angeführt. Zudem beklagten 20%, dass die Schulungseinheiten zeitlich zu lange dauern würden. 29% gaben an, dass ihnen Gruppenschulungen unangenehm wären und 20% gaben gesundheitliche Gründe für eine Nicht-Teilnahme an (Tabelle 3).
      Tabelle 3Gründe der Nicht-Geschulten für Nicht-Teilnahme an Schulung. Die Häufigkeiten beziehen sich auf die Gruppe der Nicht-Geschulten (n = 192).
      GründeHäufigkeitenMissings n (%)
      DM ist gut eingestellt, kein Schulungsbedarf83%41 (21.4%)
      genug Informationen über DM und Therapie65%69 (35.9%)
      keine Schulung empfohlen61%74 (38.5%)
      zu wenig Informationen über Schulungen57%84 (43.8%)
      kein Interesse53%55 (28.6%)
      schlechte Erreichbarkeit des Schulungsortes31%76 (39.6%)
      Gruppenschulungen unangenehm29%79 (41.1%)
      Weg zum Schulungsort zu weit/dauert zu lange28%83 (43.2%)
      Schulungszeiten liegen ungünstig26%87 (45.3%)
      aus familiären Gründen keine Zeit23%78 (40.6%)
      aus beruflichen Gründen keine Zeit22%79 (41.1%)
      aus gesundheitlichen Gründen20%72 (37.5%)
      Schulungen dauern zu lange20%90 (46.9%)

      Wünsche der Nicht-Geschulten, die zur Teilnahme an strukturierten Schulungen führen könnten

      Auch in diesem Abschnitt kam es in 28 von 192 Fällen zu Missings (14.6%). Die folgenden Prozentangaben beziehen sich jeweils auf die gültigen Fälle (n = 164), daher können die Prozentangaben nicht addiert werden. 39% der Nicht-Geschulten gaben an, dass sie Nichts zur Teilnahme an einer Schulung überzeugen könnte. Eine Empfehlung oder Einladung zur Schulung durch die Hausärztin oder den Hausarzt wünschten sich 37% und ein Fünftel hätte gerne mehr Informationen über das Schulungsangebot. Ein Drittel wünschte sich kürzere Schulungszeiten der einzelnen Termine, von denen 56% eine Schulungsdauer zwischen 30 und 60 Minuten bevorzugen würden. 15% würden lieber Onlineangebote wahrnehmen. Eine bessere Erreichbarkeit des Schulungsorts und zeitlich flexiblere Schulungstermine (später Abend, Wochenende) wünschten sich jeweils rund 10% (Abbildung 2).
      Figure thumbnail gr2
      Abbildung 2Wünsche der Nicht-Geschulten (n = 192, Missing n = 28 (14.6%))

      Diskussion

      Wir fanden in unserer Befragung eine Teilnahmerate an Diabetesschulungen von 68% der antwortenden Patient*innen. Sie lag damit im Bereich der Routinedatenanalysen von Krankenkassendaten zu den DMP-Programmen für DM [

      Bericht der strukturierten Behandlungsprogramme der gesetzlichen Krankenkassen zum 31.12.2017 - Indikation Diabetes mellitus Typ 2. Available: https://www.tk.de/resource/blob/2027956/21e474e150309fc280f2b545d4628c4a/bundesweite-kassenuebergreifende-evaluation-dm-2-data.pdf. Acessed: 07 October 2020.

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      ]. Bei den Praxen zeigte sich ein deutlicher Unterschied in den Teilnahmeraten zwischen urbanem (77%) und ländlichem Raum (55%) und im ländlichen Raum zudem ein starkes Gefälle von einer Hausarztpraxis mit eigenem Schulungsangebot hin zur Hausarztpraxis ohne eigenem Schulungsangebot. Diese Gefälle liegen möglicherweise an der geringeren Dichte an Arztpraxen und vor allem Schulungsangeboten im ländlichen Raum sowie der schwierigeren Erreichbarkeit durch längere Anfahrtswege und meist spärliche Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel. Überraschenderweise lag die Teilnahmerate an Schulungen im urbanen Raum bei der Hausarztpraxis ohne eigenem Schulungsangebot deutlich über der diabetologischen Schwerpunktpraxis und der Hausarztpraxis mit eigenem Schulungsangebot. Dies lässt sich möglicherweise durch effektive Kooperationen zwischen Praxen mit und Praxen ohne eigenem Schulungsangebot erklären. Diese Fragen konnten wir mit unserem kleinen Kollektiv aber nicht abschließend prüfen und es besteht diesbezüglich weiterer Untersuchungsbedarf.
      Ein fortgeschrittener DM (Diabetesdauer über 10 Jahre, komplexere Therapieregimes) und eine Empfehlung/Einladung zu einer Schulung waren signifikant assoziiert mit einer Schulungsteilnahme. Zudem war der Anteil von Patient*innen mit einem HbA1c > 7.5% in der Gruppe der Geschulten signifikant erhöht. Dies lässt sich darauf zurückführen, dass insbesondere Patient*innen mit fortgeschrittenem DM, einer komplexeren Therapie und Stoffwechselentgleisungen zu einer Schulung eingeladen werden.
      Nicht-Geschulte wünschten sich vor allem eine Empfehlung/Einladung zur Schulung durch die Hausärztin oder den Hausarzt und mehr Informationen über Schulungen. Eine konkrete Empfehlung oder Einladung erhielten allerdings nur rund zwei Drittel der Patient*innen, obwohl dies mit einer signifikant höheren Chance auf Teilnahme an Schulungen um das 10-fache einherging und damit den größten Einfluss der gefragten Variablen aufwies. Dies betont die bedeutende Rolle der Hausärztin oder des Hausarztes als erste Anlaufstelle und Vertrauensperson in der Koordinierung und Edukation von Patient*innen. Durch gezielte Aufklärung über DM, Therapieoptionen und Schulungsangebote sowie konkrete Empfehlungen könnten so eventuell die Teilnahmeraten an Schulungen gesteigert werden. Das betrifft vor allem auch Patient*innen, die grundsätzlich fehlendes Interesse an Schulungen geäußert haben, oder auch Patient*innen, die für sich keinen Schulungsbedarf sehen. Weitere Untersuchungen sind angezeigt, um auch diese bedeutenden Gruppen gezielt adressieren zu können.
      Der Wunsch der Nicht-Geschulten nach besserer Erreichbarkeit des Schulungsortes und Onlinealternativen unterstreicht die Notwendigkeit, eine flächendeckende Versorgung und ausreichend Angebote zu schaffen und aufrechtzuerhalten. Hierbei könnten zukünftig digitale und telemedizinische Ergänzungen zu den herkömmlichen DMP DM und Schulungsangeboten beitragen. Dazu gibt es bereits verschiedene Initiativen wie beispielsweise DiaDigital der Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der DDG [
      • Kaltheuner M.
      • Drossel D.
      • Heinemann L.
      DiaDigital Apps: Evaluation of smartphone apps using a quality rating methodology for use by patients and diabetologists in Germany.
      ].
      Auch Zeitmangel und Terminkollisionen wurden als typische Gründe für eine Nicht-Teilnahme an Schulungen angegeben. Berufliche und familiäre Verpflichtungen führen häufig zu Terminkollisionen, die sich nur schwer lösen lassen. Diese Ergebnisse decken sich mit nationalen und internationalen Studienergebnissen [
      • Schafer I.
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      ]. Da das Durchschnittsalter und der Anteil an Rentner*innen unter unseren Studienteilnehmer*innen hoch waren, gehen wir in unserer Befragung eher von einer Unterschätzung dieser Faktoren aus. Nicht-Geschulte wünschten sich flexiblere Angebote und auf 30-60 Minuten verkürzte Schulungstermine. Allerdings sind die Optimierungsmöglichkeiten in diesen Punkten, aufgrund der Arbeitszeit in den Praxen und der zu vermittelnden Inhalte deutlich begrenzt und oft können schon bei den aktuellen Schulungslängen nicht alle Fragen der Patient*innen abschließend geklärt werden.
      Der Anteil von Patient*innen mit DM1 (5%) entsprach den bundesweiten Zahlen des RKI [

      Diabetes in Deutschland - Bericht der Nationalen Diabetes-Surveillance 2019, Robert Koch-Institut. Available: https://diabsurv.rki.de/Webs/Diabsurv/DE/startseite/startseite-node.html. Acessed: 09 July 2021.

      ]. Bezüglich der Folgeerkrankungen beobachteten wir einen deutlich höheren Anteil von Patient*innen mit diabetischer Polyneuropathie (27%) im Vergleich zu den Zahlen des RKI (14%) [

      Diabetes in Deutschland - Bericht der Nationalen Diabetes-Surveillance 2019, Robert Koch-Institut. Available: https://diabsurv.rki.de/Webs/Diabsurv/DE/startseite/startseite-node.html. Acessed: 09 July 2021.

      ]. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass unsere Studienteilnehmer*innen einen fortgeschrittenen DM aufwiesen (Durchschnittsalter 70 Jahre, hoher Anteil von Patient*innen mit Diabetesdauer über 10 Jahren). Die Teilnahmerate am DMP für DM entsprach der durchschnittlichen Teilnahmerate für ganz Deutschland [

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      ].

      Stärken und Schwächen

      Die Rücklaufquote von 51% lag über dem allgemeinen Durchschnitt von ca. 45% bei postalischen Befragungen [
      • Shih T.H.
      • Fan X.T.
      Comparing response rates from Web and mail surveys: A meta-analysis.
      ]. Wir gehen davon aus, dass insbesondere die Einbeziehung der jeweiligen Praxen und hausärztlichen Kolleg*innen als Vertrauenspersonen zur hohen Teilnahmebereitschaft beigetragen haben.
      Insgesamt sind Aussagen zur Repräsentativität der Studie nur eingeschränkt möglich. Die Daten, Gründe und Präferenzen der an der Untersuchung nicht teilnehmenden Patient*innen können nicht beurteilt werden. Zudem handelt es sich ausschließlich um Angaben der Patient*innen, wodurch es durch Wissens- und Erinnerungslücken etc. zu Ungenauigkeiten und Falschantworten kommen kann. Die gute Rücklaufquote und die weitestgehende Deckung der soziodemografischen und diabetesbezogenen Daten mit bundesweiten Daten sprechen nichtsdestotrotz für eine hohe Repräsentativität [

      Bericht der strukturierten Behandlungsprogramme der gesetzlichen Krankenkassen zum 31.12.2017 - Indikation Diabetes mellitus Typ 2. Available: https://www.tk.de/resource/blob/2027956/21e474e150309fc280f2b545d4628c4a/bundesweite-kassenuebergreifende-evaluation-dm-2-data.pdf. Acessed: 07 October 2020.

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      ].
      Eine typische Limitation von Befragungen stellt der Responder Bias dar. Es ist davon auszugehen, dass insbesondere motivierte Patient*innen an der Befragung teilnehmen und die Teilnahmerate an Schulungen daher eher überschätzt wurde.
      Das primär intendierte Modell der Regression musste aufgrund von Missings reduziert werden. Eine Pilotierung des Fragebogens in der Zielgruppe, die solche Probleme aufzeigen könnte, ist aus praktischen Gründen nicht erfolgt.
      Die Auswahl von Gründen für eine Nicht-Teilnahme und Bedingungen, die zu einer Teilnahme führen würden, wurden der bisherigen Literatur entnommen. Ergänzend gab es die Möglichkeit der Freitextantwort. Eine qualitative Vorbefragung, die bisher nicht bekannte Gründe für eine Nicht-Teilnahme hervorgebracht hätte, erfolgte nicht.

      Schlussfolgerungen

      Die Teilnahmeraten an Schulungen liegen weiter unter den Erwartungen. Die Gründe für eine Nicht-Teilnahme waren vielfältig und Schulungsangebote sollten noch besser auf Patient*innen abgestimmt werden. Die Ergebnisse unterstreichen die zentrale Rolle der Hausärztinnen und Hausärzte. Eine ausführliche Beratung zu Schulungen können zur Steigerung der Teilnahmeraten beitragen. Außerdem zeigt sich der Bedarf an flächendeckenden Schulungsangeboten. Telemedizinische und digitale Anwendungen können zukünftig sinnvolle Ergänzungen zum DMP und zu Schulungen darstellen. Weitere Untersuchungen zu geeigneten Maßnahmen und deren Effekte auf die Teilnahmeraten sind jedoch notwendig.

      Interessenkonflikt

      Die Autor*innen geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

      Autorenschaft

      Benjamin Horvath, Sven Schulz und Jutta Bleidorn haben den Fragebogen entwickelt. Die Rekrutierung der Praxen erfolgte durch Benjamin Horvath, Sven Schulz und Nadine Kuniss. Benjamin Horvath und Markus Böhm führten die binär logistische Regressionsanalyse und weitere deskriptive Analysen durch. Benjamin Horvath und Sven Schulz schrieben das Manuskript. Durch Jutta Bleidorn, Markus Böhm und Nadine Kuniss erfolgten Korrekturen und Ergänzungen des Manuskripts.

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