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Implementierung der „Besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung“ (BQKPMV) – Erfahrungen und Sichtweisen von SAPV-Teams

Open AccessPublished:June 21, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/j.zefq.2022.03.005

      Zusammenfassung

      Hintergrund

      Im Rahmen der Umsetzung des Hospiz- und Palliativgesetzes aus 2015 wurde in Deutschland eine Vereinbarung zur Etablierung einer, besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung` (BQKPMV) geschaffen. Diese Versorgungsform ist in ihrem Spezialisierungsgrad zwischen der allgemeinen und spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (AAPV/SAPV) verortet. Bislang ist unklar, welche Erfahrungen SAPV-Teams mit der BQKPMV haben und inwiefern sie in ihrem Versorgungsalltag davon berührt sind.

      Methode

      Zwischen Mai und August 2021 entwickelte und testete das Projektteam einen Fragebogen für SAPV-Leistungserbringende zu ihren Erfahrungen mit und Sichtweisen auf die BQKPMV als Versorgungsform an der Schnittstelle zur SAPV. Im September 2021 wurden alle 58 SAPV-Teams in Niedersachsen eingeladen, an der Befragung teilzunehmen. Die Angaben der Teilnehmenden wurden mittels deskriptiver Statistiken und Häufigkeitsanalysen ausgewertet.

      Ergebnisse

      Mit 52 Teilnehmenden (78% weiblich; durchschnittlich 50 Jahre alt) wurde eine Teilnahmequote von 89,7% erreicht. Insgesamt 28 Teilnehmende (55%) haben angegeben, die Leistungsinhalte der BQKPMV zu kennen und zehn wurden für Kooperationen im Rahmen der BQKPMV angefragt. Aus der Hälfte dieser zehn Anfragen (n = 5) ist ein Kooperationsvertrag entstanden. Auf die folgenden Fragen konnten nur die Teilnehmenden antworten, die die Leistungsinhalte der BQKPMV kennen (N = 28). Die BQKPMV spielt im Versorgungsalltag der SAPV für eine Mehrheit von 15 Teilnehmenden (eher) keine Rolle. Mit der BQKPMV gelingt es aus Sicht der Teilnehmenden überwiegend nicht, die bestehenden Regelungen der SAPV sinnvoll zu ergänzen (n = 14 trifft (eher) nicht zu), einen fließenden Übergang zwischen den Formen der ambulanten Palliativversorgung zu begünstigen (n = 13 trifft (eher) nicht zu) sowie den Austausch der Beteiligten zu fördern (n = 13 trifft (eher) nicht zu).

      Diskussion

      Die Ergebnisse zeigen, dass die befragten SAPV-Teams derzeit wenig über die BQKPMV wissen und an der Schnittstelle zwischen SAPV und BQKPMV wenig Kooperation entstanden ist. Im Versorgungsalltag zeichnet sich eine klare Trennung von SAPV und hausärztlich erbrachter BQKPMV ab, die der Intention des Gesetzgebers im Sinne eines Leistungsausschlusses dieser beiden Versorgungsformen eher entspricht. Die gleichzeitig in der Vereinbarung zur BQKPMV geforderte enge Kooperation zwischen Hausärzt*innen und SAPV-Teams führt zu Herausforderungen im Versorgungsalltag.

      Schlussfolgerung

      Unklar bleibt, ob und inwiefern die im Rahmen der BQKPMV vorgesehene enge Kooperation an der Schnittstelle mit der SAPV in der Versorgungspraxis realisiert werden kann. Benötigt werden praxisnahe Empfehlungen zur Weiterentwicklung der BQKPMV, die z.B. die Leistungsausschlüsse adressieren. Ziel der Weiterentwicklung sollte ein Rahmenwerk sein, in dem die Aufgaben des Versorgungsauftrages gemäß der Kompetenzen und Ressourcen der Versorgenden verteilt und vergütet werden.

      Abstract

      Introduction

      In the course of the implementation of the German Hospice and Palliative Care Act of 2015, an agreement was reached to establish an intermediate level of outpatient palliative care (BQKPMV) in Germany. By its degree of specialization, this form of care is located between generalist and specialist outpatient palliative care (AAPV/SAPV). It is still unclear which experiences the SAPV teams have gained with the approach of BQKPMV and how it affects their care routines.

      Methods

      Between May and August 2021, the project team developed and tested a questionnaire for SAPV teams about their experiences with and views on BQKPMV as a care approach at the interface to SAPV. In September 2021, all 58 teams providing SAPV in Lower Saxony were invited to participate. The information provided by the participants was analyzed using descriptive statistics and frequency analyses.

      Results

      With 52 participants (78% female; mean age of 50 years), a participation rate of 89.7 % was achieved. Twenty-eight participants indicated that they were aware of BQKPMV and its content, and 10 had received a request for cooperation under the BQKPMV program. Fifty percent of these 10 requests (n = 5) led to a cooperation agreement.
      The following questions were answered only by participants who were familiar with the content of BQKPMV (N = 28). For a majority of 15 participants, the BQKPMV has (rather) no part in day-to-day care in SAPV. From the participants’ point of view, BQKPMV largely fails to supplement the existing regulations of SAPV in a meaningful way (n = 14 is not [likely] true), to promote smooth transition between the forms of outpatient palliative care (n = 13 is not [likely] true) and to facilitate communication among the professionals involved (n = 13 is not [likely] true).

      Discussion

      These results show that the participating SAPV teams know little about BQKPMV and that there has been little cooperation at the interface between SAPV and BQKPMV. In day-to-day care, there is a clear separation between SAPV and BQKPMV provided by general practitioners, which corresponds with the proposition of the legislator by excluding simultaneous provision of both forms of care. The close cooperation between general practitioners and SAPV teams, which is also required under the agreement regarding BQKPMV, leads to challenges in day-to-day care.

      Conclusion

      It remains unclear whether and to what extent the close cooperation envisaged in the framework of BQKPMV can be put into practice at the interface between general practitioners and SAPV teams in their daily routines. Practical recommendations for advancing BQKPMV are needed, which, for example, address the exclusion of the simultaneous provision of both forms of care. Further developments of BQKPMV should aim at establishing a framework in which the tasks and duties of health care provision are distributed and remunerated in accordance with the competencies and resources of health care providers.

      Schlüsselwörter

      Keywords

      Abkürzungen:

      AAPV (allgemeine ambulante Palliativversorgung), BQKPMV (besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung), EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab), HPG (Hospiz- und Palliativgesetz), IQA (Interquartilsabstand), SAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung), SD (Standardabweichung)

      Einleitung

      Im Zuge der Umsetzung des Hospiz- und Palliativgesetzes (HPG) aus 2015 entstand in Deutschland eine Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes für die Etablierung einer, besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung‘ (BQKPMV; allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV) Stufe II) gemäß § 87 Abs. 1b SGB V [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/aerztliche_versorgung/bundesmantelvertrag_1/bmv_anlagen/BMV-Ae_Anlage_30_Palliativversorgung_2017-01-01.pdf, 2016 (accessed 21.01.2022).

      ]. Der Gesetzgeber intendierte, im pyramidenartigen Gefüge der aktuellen Versorgungsstrukturen, die BQKPMV als Zwischenschritt zwischen der AAPV als Basisversorgung und der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) für komplexe Bedarfe einzuführen. Diese Erweiterung der Versorgungsangebote basiert auf der Annahme, dass ein Teil der Schwerkranken und Sterbenden im Rahmen der AAPV-Regelversorgung eher unterversorgt ist, aber nicht die intensive Versorgung benötigt, die im Rahmen der SAPV geleistet wird [

      Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V., Bundesarbeitsgemeinschaft SAPV. Erläuterungen zu Regelungen der ambulanten Palliativversorgung. https://www.dgpalliativmedizin.de/images/Erl%C3%A4uterungen_zu_Regelungen_der_ambulanten_Palliativversorgung_DGP_BAG_SAPV.pdf, 2018 (accessed 21.01.2022).

      ,

      Kassenärztliche Bundesvereinigung. Palliativversorgung: Allgemeine ambulante Palliativversorgung. https://www.kbv.de/html/aapv.php, 2022 (accessed 21.01.2022).

      ]. So sollten also bestehende Versorgungsangebote um eine Zwischenstufe ergänzt werden. Eine Dreistufigkeit der Angebote der Palliativversorgung ist zwar international bereits bekannt [
      • Radbruch L.
      • Payne S.
      Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa: Teil 1.
      ], jedoch wird hier zwischen 1) einem Palliative Care Approach, 2) einer General Palliative Care und 3) einer Specialist Palliative Care unterschieden, was im deutschen Gesundheitssystem am ehesten z.B. der 1) palliativmedizinischen Grundversorgung auf allen Krankenhausstationen, 2) der AAPV und 3) der SAPV entsprechen würde. Somit wird mit der BQKPMV eine Differenzierung und Dreistufigkeit an anderer Stelle im System nur innerhalb der ambulanten Leistungen erreicht.
      Die Einführung der BQKPMV zielte darauf ab, die Versorgung schwerkranker Patient*innen mit ausschließlich palliativem Versorgungsbedarf/-wunsch in der letzten Lebensphase aller Altersgruppen zu verbessern, die ambulante Palliativversorgung zu stärken, das Sterben in der selbstgewählten Umgebung zu ermöglichen und bedarfsgerechte Strukturen, Koordination und Rufbereitschaft zu etablieren [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/aerztliche_versorgung/bundesmantelvertrag_1/bmv_anlagen/BMV-Ae_Anlage_30_Palliativversorgung_2017-01-01.pdf, 2016 (accessed 21.01.2022).

      ,

      Kassenärztliche Bundesvereinigung. Palliativversorgung: Möglichkeiten der ambulanten Versorgung, Praxisbeispiele und rechtliche Hinweise. https://www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Palliativversorgung.pdf, 2020 (accessed 21.01.2022).

      ]. Diese Ziele adressieren zentrale Problemfelder der aktuellen Versorgungssituation von Menschen am Lebensende in Deutschland, für die sich zuletzt besonderes Stärkungspotenzial im Kontext der AAPV gezeigt hat [
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • Stichling K.
      • Jansky M.
      • Nauck F.
      • Wedding U.
      • Schneider W.
      • Marschall U.
      • Meißner W.
      • A.
      Freytag für die SAVOIR-Studiengruppe. Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      ,
      • van Baal K.
      • Schrader S.
      • Schneider N.
      • Wiese B.
      • Stahmeyer J.T.
      • Eberhard S.
      • Geyer S.
      • Stiel S.
      • Afshar K.
      Quality indicators for the evaluation of end-of-life care in Germany – A retrospective cross-sectional analysis of statutory health insurance data.
      ,

      L. Radbruch, F. Andersohn, J. Walker. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015 (accessed 21.01.2021).

      ].
      Der Versorgungsauftrag der BQKPMV nach §87 Abs. 1b SGB V bezieht sich auf Patient*innen mit nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankungen, bei denen keine kurative Therapie mehr möglich oder gewünscht ist und umfasst eine, „jeweils der Erkrankung angemessene, fachübergreifende und umfassende palliative Behandlung und Betreuung sowie eine den medizinischen Erfordernissen […] angepasste, koordinierte Versorgungssteuerung.“ [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/aerztliche_versorgung/bundesmantelvertrag_1/bmv_anlagen/BMV-Ae_Anlage_30_Palliativversorgung_2017-01-01.pdf, 2016 (accessed 21.01.2022).

      ]. Die BQKPMV kann in ambulanten Settings wie der gewohnten häuslichen Umgebung von Menschen, im Betreuten Wohnen, in Einrichtungen der stationären Langzeitpflege, in Tageshospizen oder in stationären Hospizen erbracht werden. Auf Grundlage dieser Vereinbarung [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/aerztliche_versorgung/bundesmantelvertrag_1/bmv_anlagen/BMV-Ae_Anlage_30_Palliativversorgung_2017-01-01.pdf, 2016 (accessed 21.01.2022).

      ] wurden zum 01.10.2017 neue Leistungen (Gebührenordnungspositionen) in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen, die sich unter anderem auf eine palliativmedizinische Ersterhebung, die Koordination der Versorgung, Hausbesuche sowie Fallbesprechungen beziehen [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung. Einheitlicher Bewertungsmaßstab. https://www.kbv.de/html/online-ebm.php, 2022 (accessed 25.01.2022).

      ,

      Der niedergelassene Arzt. Palliativziffern für Haus- und Fachärzte im Überblick. https://www.der-niedergelassene-arzt.de/praxis/news-details/wirtschaft/palliativziffern-fuer-haus-und-fachaerzte-im-ueberblick, 2022 (accessed 25.01.2022).

      ].
      Von teilnehmenden Hausärzt*innen wird gefordert, dass sie eine telefonische Erreichbarkeit für Patient*innen und/oder Angehörige, Pflegefachkräfte sowie den ärztlichen Bereitschaftsdienst vorhalten und Besuche in kritischen Phasen außerhalb der Sprechstundenzeiten, an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen in Abstimmung mit allen Beteiligten ermöglichen. Darüber hinaus existieren verschiedene Voraussetzungen an die Qualifikation der Hausärzt*innen für eine Teilnahme an der Vereinbarung zur BQKPMV [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/aerztliche_versorgung/bundesmantelvertrag_1/bmv_anlagen/BMV-Ae_Anlage_30_Palliativversorgung_2017-01-01.pdf, 2016 (accessed 21.01.2022).

      ].
      Im Kontext der Umsetzung der BQKPMV durch hausärztliche Praxen ist die Schnittstelle zur SAPV von zentraler Bedeutung. Laut Vereinbarung kann einzig die Beratungsleistung der SAPV parallel zur BQKPMV erbracht werden; eine Teil- oder Vollversorgung und eine gleichzeitig erbrachte BQKPMV schließen einander aus [

      Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen. Antrag nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung. https://www.kvn.de/internet_media/Mitglieder/Antr%C3%A4ge/Genehmigungspflichtige+Leistungen/Genehmigungspflichtige+Leistungen_+Palliativ_medizinische+Versorgung_+Antrag-p-10945.pdf, 2017 (accessed 25.01.2022).

      ]. Abgrenzungsproblematiken zwischen den beiden Versorgungsformen sind bereits befürchtet worden [

      Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Stellungnahme des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) zur Anhörung zu dem Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz - HPG). https://www.bundestag.de/resource/blob/373504/d20513d4f14a4fc53f8ad10b4362f339/medizinischer-dienst-des-spitzenverbandes-bund-der-krankenkassen-e--v---mds--data.pdf, 2015 (accessed 25.01.2022).

      ] und das Nebeneinander der ambulanten Versorgungsstrukturen mit Leistungsausschlüssen führt zu besonderen Herausforderungen in der praktischen Umsetzung und der Unterscheidung der Versorgungsformen bei allen Beteiligten [

      Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. - Landesvertretung Bayern. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin Landesvertretung Bayern zur aktuellen Lage in der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) im Speziellen zu den neu eingeführten Instrumenten Leistung Nr. 24 a der HKP-RL sowie zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung (BQKMPV). https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Stellungnahme_DGP_LV_Bayern_aktuelle_Lage_AAPV_20180326.pdf, 2018 (accessed 25.01.2022).

      ,

      Fachverband SAPV Niedersachsen e.V. Stellungnahme des Fachverbandes SAPV Niedersachsen e.V. zu den Leistungen der besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorung (BQKPMV) nach §87 Abs. 1b SGB V. https://www.sapv-niedersachsen.de/stellungnahmen/, 2017 (accessed 25.01.2022).

      ]. Es ist anzunehmen, dass sich trotz der Leistungsausschlüsse in der Versorgungspraxis Modelle entwickeln werden bzw. bereits entwickelt haben, wie an der Vereinbarung teilnehmende Hausärzt*innen und SAPV-Teams praktisch in der Leistungserbringung kooperieren können.
      Bislang ist unklar, wie SAPV-Teams die BQKPMV wahrnehmen, in ihrem Versorgungsalltag davon berührt sind und inwiefern sie mit hausärztlichen Kolleg*innen im Zuge der BQKPMV kooperieren. Die folgenden Fragestellungen werden exemplarisch für das Flächenland Niedersachsen untersucht:
      • Welche Erfahrungen haben SAPV-Teams in Niedersachsen mit der Umsetzung der BQKPMV und der Kooperation mit Hausärzt*innen im Zuge der BQKPMV gemacht?
      • Welche Sichtweisen haben SAPV-Teams in Niedersachsen zur BQKPMV als Versorgungsform und zur Arbeit an der Schnittstelle zwischen SAPV und BQKPMV?

      Methode

      Studiendesign

      Es handelt sich um eine Querschnittsstudie auf Basis von Befragungsdaten. Die Befragung wurde als ein Arbeitspaket im Rahmen des Projekts „Analyse der Implementierung der ́ Besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung`́ (BQKPMV) in der Versorgungsrealität und Empfehlungen zur Weiterentwicklung im Bundesland Niedersachsen (Polite)“ [
      • Stiel S.
      • van Baal K.
      • Ülgüt R.
      • Stahmeyer J.T.
      • Schneider N.
      Analysing the administration of an intermediate level of outpatient palliative care in Germany and developing recommendations for improvement (Polite): A study protocol for a mixed-methods study.
      ] durchgeführt. Das Projekt Polite verfolgt das Ziel, die aktuelle Implementierung der BQKPMV in der Versorgung zu analysieren und Einschätzungen verschiedener Akteur*innen in Niedersachsen zu erheben sowie Empfehlungen für eine zukunftsorientierte und bedarfsgerechte Weiterentwicklung und Optimierung der BQKPMV empirisch gestützt zu entwickeln [
      • Stiel S.
      • van Baal K.
      • Ülgüt R.
      • Stahmeyer J.T.
      • Schneider N.
      Analysing the administration of an intermediate level of outpatient palliative care in Germany and developing recommendations for improvement (Polite): A study protocol for a mixed-methods study.
      ]. Die Darstellung folgt dem STROBE Statement (Strengthening the reporting of observational studies in Epidemiology) für Querschnittsstudien [
      • von Elm E.
      • Altman D.G.
      • Egger M.
      • Pocock S.J.
      • Gøtzsche P.C.
      • Vandenbroucke J.P.
      The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies.
      ].

      Fragebogenentwicklung & Pre-Test

      Im Zeitraum von Mai bis August 2021 entwickelte das Projektteam in Orientierung an der Rahmenvereinbarung zur BQKPMV und aktuell verfügbarer Literatur einen zunächst papierbasierten Entwurf für einen Fragebogen für SAPV-Leistungserbringende (synonym: in SAPV-Teams tätige Personen), der die Schnittstelle zwischen SAPV und BQKPMV näher erfassen sollte. Dieser Entwurf wurde im August 2021 durch vier im Kontext der SAPV tätige Personen aus drei Bundesländern (Hessen, Bayern, Niedersachsen) getestet. Das Projektteam erhielt Rückmeldungen zum zeitlichen Aufwand für die Beantwortung, zur Verständlichkeit der Fragen und Antwortskalen sowie Anregungen zu möglichen zusätzlichen relevanten Inhalten.
      Nach inhaltlicher und formaler Anpassung des Fragebogens auf Basis der Rückmeldungen aus dem Pre-Test wurde im September 2021 eine Version für die Erhebung im Projektteam konsentiert und online in ScoSciSurvey [

      D. Leiner. SoSci Survey. https://www.soscisurvey.de, 2022 (accessed 25.01.2022).

      ] programmiert. Diese online Version des Fragebogens wurde technisch getestet und für die Erhebung bereitgestellt.
      Der finale Fragebogen (Anhang A) enthält fünf inhaltliche Abschnitte mit Fragen zu:
      • A. der teilnehmenden Person und zum Team der SAPV-Leistungserbringenden (z.B. Alter und Geschlecht der Einzelperson sowie Einzugsgebiet des Teams),
      • B1. administrativen Grundlagen der BQKPMV (z.B. Bekanntheit der Leistungsinhalte der BQKPMV, Kooperationsanfragen und -verträge),
      • B2. Patient*innen und Strukturen der BQKPMV (z.B. Veränderungen des Patient*innenklientels in der SAPV seit Einführung der BQKPMV, Veränderung der genutzten Strukturen wie Qualitätszirkel oder informelle Netzwerke),
      • B3. Kooperationsvereinbarungen in der BQKPMV (z.B. Einschätzungen zur Aufgabenverteilung und Behandlungsverantwortung),
      • B4. einer Beurteilung der Schnittstelle zwischen SAPV und BQKPMV (z.B. Leistungsausschlüsse, Rolle der BQKPMV im Versorgungsalltag) sowie
      • B5. einer Beurteilung der BQKPMV als Versorgungsform (z.B. Übergang und Konkurrenz zwischen den Versorgungsformen).
      Die Mehrheit der Fragen wurde auf dichotomen Ja/Nein-Skalen oder einer verbalen 5-stufigen Rangskala (z.B. trifft nicht zu, trifft eher nicht zu, trifft eher zu, trifft zu, weiß nicht) beantwortet. Einzelne Aussagen wurden über Check-Boxen bestätigt, falls sie auf die Situation bzw. Meinung der Teilnehmenden zutreffend waren. Einzelne weitere Variablen konnten mit Angaben in Freitextfeldern ergänzend beantwortet werden (vollständiger Fragebogen im Online-Supplement).

      Rekrutierung & Fragebogenerhebung

      Im Zeitraum zwischen August und September 2021 wurde parallel zur Fragebogenentwicklung ein Kontaktregister aller SAPV-Teams in Niedersachsen erstellt. Zur Recherche wurden der online verfügbare Wegweiser Hospiz- und Palliativversorgung [

      Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. Wegweiser Hospiz- und Palliativversorgung Deutschland. https://www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de/de/angebote/erwachsene/8-sapv_teams, 2022 (accessed 11.01.2022).

      ] sowie die Übersicht über „Angebote vor Ort“ des Landesstützpunktes Hospizarbeit und Palliativversorgung Niedersachsen e.V. [

      Landesstützpunkt Hospizarbeit und Palliativversorgung Niedersachsen e.V. Angebote vor Ort. https://www.hospiz-palliativ-nds.de/angebote-vor-ort/?hpnv=erwachsene&hpnkat=sapv&hpnort=all, 2022 (accessed 11.01.2022).

      ] genutzt und der Fachverband SAPV Niedersachsen [

      Fachverband SAPV Niedersachsen e.V. Fachverband SAPV Aktuell. https://www.sapv-niedersachsen.de/, 2022 (accessed 11.01.2022).

      ] zum Abgleich einbezogen. Insgesamt konnten 58 in Niedersachsen tätige SAPV-Teams ermittelt werden. Das Projektteam hat neben Adressdaten insbesondere konkrete Ansprechpartner*innen und persönliche E-Mail-Adressen recherchiert, da möglichst aus jedem in Niedersachsen tätigen SAPV-Team eine Vertreterin bzw. ein Vertreter an der Befragung teilnehmen sollte.
      Einschlusskriterien für die Teilnehmenden waren
      • die Tätigkeit in einem SAPV-Team,
      • ein Hauptsitz des SAPV-Teams im Bundesland Niedersachsen sowie
      • die Tätigkeit als Koordinator*in, pflegerische/ärztliche Leitung oder Geschäftsführung.
      Bereits vor Beginn der Fragebogenerhebung, ab Ende August 2021, hat das Projektteam telefonisch Kontakt mit den in Niedersachsen tätigen SAPV-Teams aufgenommen, bei denen online keine eindeutigen Ansprechpartner*innen identifiziert werden konnten, um Kontaktpersonen zu erfragen und über die in Kürze beginnende Befragung zu informieren.
      Der Befragungszeitraum begann am 21.09.2021 mit dem postalischen Versand der papierbasierten Version des Fragebogens an alle 58 SAPV-Teams inklusive eines personalisierten Anschreibens mit Informationen zum Gesamtprojekt. Dem folgte ein Aufruf zur Teilnahme auf der Website des Landesstützpunktes Hospizarbeit und Palliativversorgung Niedersachsen e.V. am 24.09.2021 [

      Landesstützpunkt Hospizarbeit und Palliativversorgung Niedersachsen e.V. Polite - Start der (online) Fragebogenerhebung. https://www.hospiz-palliativ-nds.de/polite-start-der-online-fragebogenerhebung/, 2021 (accessed 24.09.2021).

      ]. Ein erster Reminder wurde am 12.10.2021 über einen E-Mail-Verteiler versendet. Zu diesem Zeitpunkt wurde der Link zur Online-Teilnahme erstmalig versendet. Den Kontaktpersonen wurde angeboten, die papierbasierte Fragebogenversion auf Anfrage erneut auf beliebigem Weg zugesendet zu bekommen. Ein zweiter Reminder wurde am 25.10.2021 erneut per E-Mail, diesmal jedoch in personalisierter Form, versendet. Zusätzlich hat eine Kooperationspartnerin des Fachverbandes SAPV e.V. auf zwei der monatlich stattfindenden Videokonferenzen von SAPV-Leistungserbringenden in Niedersachsen, die über den Fachverband organisiert sind, auf die laufende Befragung hingewiesen. Der Befragungszeitraum endete am 08.11.2021 und dauerte damit knapp sieben Wochen an.

      Datenaufbereitung und -analyse

      Beantwortete Fragebögen, die per Post, Fax oder E-Mail an das Studienteam geschickt wurden, wurden von einer ersten Projektmitarbeiterin in eine Excel-Datei digitalisiert eingegeben und diese Datensätze nach dem Vier-Augen-Prinzip durch eine zweite Mitarbeiterin geprüft, um Fehler bei der Dateneingabe zu minimieren.
      Daten von Teilnehmenden, die direkt digitalisiert online in ScoSciSurvey eingegeben wurden, wurden durch das Projektteam nach Ende des Befragungszeitraums extrahiert und mit den zuvor beschriebenen Fällen in einer Excel-Datei zusammengeführt. In einem nächsten Schritt wurden die Daten in eine SPSS-Datenbank exportiert. Alle Daten wurden auf Plausibilität geprüft.
      Quantitative Angaben der Teilnehmenden wurden mittels deskriptiver Statistik (z.B. Median, Interquartilsabstand (IQA), Mittelwert, Standardabweichung (SD)) und Häufigkeitsanalysen (absolute und prozentuale Häufigkeiten) im Statistikprogramm IBM SPSS Statistics 27 ausgewertet. Einzelne Freitextantworten wurden deskriptiv zur Illustration der quantitativen Ergebnisse berichtet. Fehlende Werte sind als solche angegeben und wurden nicht ersetzt. Diese sind der Stichprobengröße zu den einzelnen Variablen in der Ergebnisdarstellung zu entnehmen.

      Ergebnisse

      Beschreibung der Stichprobe (A)

      In der Zeit von September bis November 2021 haben 56 Teilnehmende von 58 angefragten SAPV-Teams die Befragung beantwortet. Davon mussten vier ausgeschlossen werden, was zu einer Gesamtstichprobe von 52 Teilnehmenden für die Analyse geführt hat (Abbildung 1). Damit wurde eine Teilnahmequote von 89,7% erreicht.
      Die Teilnehmenden (78,0% weiblich) waren durchschnittlich 50 Jahre alt (Range 29–71 Jahre; SD = 9,1) und im Mittel seit 7,8 Jahren in der SAPV tätig (SD = 3,9). Es haben mehrheitlich Palliativpflegefachkräfte (62,0%) und Palliativmediziner*innen (22,0%) teilgenommen; 16% haben eine sonstige Profession angegeben (z.B. Geschäftsführung). Ein Großteil der Befragten gab an, in einer Leitungsposition zu arbeiten und die überwiegende Mehrheit hat eine Zusatzbezeichnung Palliativmedizin bzw. eine Zusatzweiterbildung Palliative Care. Die Einzugsgebiete der teilnehmenden SAPV-Teams waren vorwiegend mittelstädtisch bzw. großstädtisch (jeweils 32,0%) (Tabelle 1).
      Tabelle 1Demographische Angaben.
      Merkmaln%
      Geschlecht (N = 50)Weiblich3978,0
      Männlich1122,0
      Divers00,0
      Leitungsposition (N = 49)Ja4081,6
      Nein918,4
      Zusatzweiterbildung Palliative Care/ Zusatzbezeichnung Palliativmedizin (N = 50)Ja4896,0
      Nein12,0
      Nicht zutreffend12,0
      Einzugsgebiet (N = 50)Ländlich (<5.000 EW)918,0
      Kleinstädtisch (5000-<20.000 EW)918,0
      Mittelstädtisch (20.000-<100.000 EW)1632,0
      Großstädtisch (≥100.000 EW)1632,0
      EW = Einwohner*innen.

      Administrative Grundlagen der BQKPMV (B1)

      Insgesamt 28 Teilnehmende gaben an, die Leistungsinhalte der BQKPMV zu kennen (54,9%). Die übrigen 23 Teilnehmenden (plus eine Person mit fehlendem Wert) beendeten die Beantwortung des Fragebogens gemäß Filtersetzung an dieser Stelle (Abbildung 1).
      Von den 28 Teilnehmenden, denen die Leistungsinhalte der BQKPMV bekannt waren, gaben zehn an, eine Anfrage für Kooperationen im Rahmen der BQKPMV erhalten zu haben, die überwiegend von Hausärzt*innen gestellt wurde (Tabelle 2). Alle weiteren Fragen im Abschnitt B1 richteten sich ausschließlich an diejenigen, denen die Leistungsinhalte der BQKPMV bekannt sind und die eine Anfrage für Kooperationen im Rahmen der BQKPMV erhalten haben (n = 10; Abbildung 1).
      Tabelle 2Kooperationsanfragen an und Tätigkeitsübernahme von SAPV-Leistungserbringenden in der BQKPMV (B1; N = 28 und N = 10).
      Variablen%
      Anfrage Kooperation (N = 27)durch Hausärzt*innenJa829,6
      Nein1970,4
      durch Kinderärzt*innenJa00,0
      Nein27100,0
      durch andere Fachärzt*innenJa414,8
      Nein2385,2
      Keine AnfrageJa1763,0
      Nein1037,0
      Anfrage Übernahme Tätigkeiten (N = 10)FallkonferenzenJa00,0
      Nein10100,0
      Telefonische BeratungJa440,0
      Nein660,0
      Beratung/KonsilJa220,0
      Nein880,0
      HausbesucheJa440,0
      Nein660,0
      Sicherstellung der palliativmedizinischen Versorgung zu sprechstundenfreien ZeitenJa440,0
      Nein660,0
      Koordination der Versorgung von Patient*innen (Case-Management)Ja440,0
      Nein660,0
      Koordination der an der Versorgung beteiligten Akteur*innen (Netzwerkarbeit)Ja440,0
      Nein660,0
      Ersterhebung/ Erstellung des palliativen BasisassessmentsJa330,0
      Nein770,0
      Erstellung eines Therapie-/Notfallplans inkl. Eruierung des (mutmaßlichen) WillensJa220,0
      Nein880,0
      AndereJa110,0
      Nein990,0
      KeineJa330,0
      Nein770,0
      Bereiterklärung Übernahme Tätigkeiten (N = 10)FallkonferenzenJa00,0
      Nein10100,0
      Telefonische BeratungJa330,0
      Nein770,0
      Beratung/KonsilJa220,0
      Nein880,0
      HausbesucheJa330,0
      Nein770,0
      Sicherstellung der palliativmedizinischen Versorgung zu sprechstundenfreien ZeitenJa330,0
      Nein770,0
      Koordination der Versorgung von Patient*innen (Case-Management)Ja330,0
      Nein770,0
      Koordination der an der Versorgung beteiligten Akteur*innen (Netzwerkarbeit)Ja330,0
      Nein770,0
      Ersterhebung/ Erstellung des palliativen BasisassessmentsJa220,0
      Nein880,0
      Erstellung eines Therapie-/Notfallplans inkl. Eruierung des (mutmaßlichen) WillensJa220,0
      Nein880,0
      AndereJa00,0
      Nein10100,0
      KeineJa550,0
      Nein550,0
      BQKPMV = besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung.
      Von diesen zehn Teilnehmenden gaben sieben mindestens eine Tätigkeit/Aufgabe an, für deren Übernahme sie angefragt wurden. Zur Übernahme ausgewählter Aufgaben bereit erklärt haben sich fünf Teilnehmende (Tabelle 2).
      Jeweils ein SAPV-Team gab an, dass es bei Verhandlungen zu einem individuellen Kooperationsvertrag zu Konflikten gekommen ist, die sich auf „Dissens in der Aufgabenverteilung“ oder auf Unstimmigkeiten bei der Vergütung bezogen. Als Gründe, die die Teilnehmenden (hier insgesamt 7 Nennungen von n = 4 Personen) von einem Abschluss eines Kooperationsvertrages abgehalten haben, wurden eine unklare vergütungstechnische Abgrenzung (n = 2), eine nicht leistbare Übernahme der Rufbereitschaft durch SAPV-Leistungserbringende (n = 2) sowie ein nicht im Verhältnis stehender Aufwand im Vergleich zum finanziellen Ausgleich (n = 1) angegeben. Andere Gründe wurden von zwei Personen angegeben; z.B. „Anfrage ausschließlich für KV-Antrag“.
      Insgesamt fünf Teilnehmende bestätigten, dass zwischen ihrem SAPV-Team und niedergelassenen Ärzt*innen ein individueller schriftlicher Kooperationsvertrag im Rahmen der BQKPMV besteht. Als Motivatoren für den Abschluss dieser Kooperationsverträge wurden insbesondere eine frühzeitigere Integration von Palliativversorgung für Patient*innen (n = 2), die Verteilung von Arbeitslast zwischen SAPV-Leistungserbringenden und niedergelassenen Ärzt*innen (n = 3) sowie eine klare Abmachung, dass die SAPV-Leistungserbringung konsiliarisch erfolgt, (n = 2) genannt.
      Bei drei SAPV-Teams sind konkrete Aufgaben und Leistungen in einem individuellen Kooperationsvertrag schriftlich festgelegt. Vergütungen für die erbrachten Leistungen erhielt ein SAPV-Team, machte jedoch keine Angaben zur Art und Höhe dieser Vergütung.

      Patient*innen und Strukturen der BQKPMV (B2)

      Alle Teilnehmenden, die angegeben haben die Leistungsinhalte der BQKPMV zu kennen, konnten in diesem und den nachfolgenden Abschnitten des Fragebogens Angaben machen (N = 28). Die überwiegende Mehrheit der Teilnehmenden gab an, dass sich die Anzahl sowie die Charakteristika der Patient*innen, die ihrem SAPV-Team zugewiesen werden, seit Einführung der BQKPMV nicht verändert haben (Tabelle 3).
      Tabelle 3Patient*innen und Strukturen der BQKPMV (B2; N = 28).
      Variablenn%
      Veränderung Anzahl Patient*innen (N = 24)Ja, es sind mehr geworden312,5
      Ja, es sind weniger geworden14,2
      Nein, ist unverändert2083,3
      Die SAPV-Patient*innen … als vor Einführung der BQKPMV (N = 23)…sind jünger…Ja14,3
      Nein2295,7
      …sind älter…Ja00,0
      Nein23100,0
      …haben andere Grunderkrankungen…Ja28,7
      Nein2191,3
      …haben andere Erkrankungsverläufe…Ja28,7
      Nein2191,3
      …haben weniger komplexe Symptome…Ja14,3
      Nein2295,7
      …haben komplexere Symptome…Ja28,7
      Nein2191,3
      …werden zu einem früheren Zeitpunkt im Erkrankungsverlauf in die SAPV eingeschrieben…Ja00,0
      Nein23100,0
      …werden zu einem späteren Zeitpunkt im Erkrankungsverlauf in die SAPV eingeschrieben…Ja313,0
      Nein2087,0
      …sind nicht anders…Ja1773,9
      Nein626,1
      BQKPMV = besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung.
      Das Zuweisungsverhalten (einzelner) niedergelassener Ärzt*innen in die SAPV hat sich seit Einführung der BQKPMV aus Sicht der überwiegenden Mehrheit der Teilnehmenden nicht verändert (n = 23). Die Strukturen „Runder Tisch“ (82,6%), „Qualitätszirkel“ (91,3%) sowie informelle Netzwerke und Kontakte (87,0%) werden von der Mehrheit der Teilnehmenden als unverändert angegeben.

      Kooperationsvereinbarungen in der BQKPMV (B3)

      Eine Mehrheit der Teilnehmenden schätzt es als (eher) unzutreffend ein, dass mit Kooperationsvereinbarungen im Zuge der BQKPMV die Sicherstellung der Versorgung durch niedergelassene Ärzt*innen organisiert wird (n = 13 trifft nicht zu oder trifft eher nicht zu). Jeweils zwölf Teilnehmende geben an, dass eine klare Verteilung von Aufgaben und Leistungsinhalten zwischen Kooperationspartner*innen sowie ein geordnetes Verfahren zur Übergabe von Patient*innen in eine andere Versorgungsform nicht oder eher nicht durch Kooperationsvereinbarungen sichergestellt werden kann (Tabelle 4).
      Tabelle 4Aussagen zu Kooperationsvereinbarungen in der BQKPMV (B3; N = 28).
      Mit Kooperationsvereinbarungen zwischen SAPV-Leistungserbringenden und niedergelassenen Ärzt*innen im Zuge der BQKPMV…n%
      …werden Regelungen zum gegenseitigen Informationsaustausch festgelegt.
      Rundungsdifferenzen auf 100%.
      (N = 21)
      trifft nicht zu733,3
      trifft eher nicht zu419,0
      trifft eher zu29,5
      trifft zu628,6
      weiß nicht29,5
      …werden Aufgaben und Leistungsinhalte klar beschrieben. (N = 21)trifft nicht zu942,9
      trifft eher nicht zu29,5
      trifft eher zu419,0
      trifft zu523,8
      weiß nicht14,8
      …werden Aufgaben und Leistungsinhalte zwischen den Kooperationspartner*innen (SAPV-Leistungserbringenden und Ärzt*innen) klar verteilt. (N = 21)trifft nicht zu1047,6
      trifft eher nicht zu29,5
      trifft eher zu314,3
      trifft zu523,8
      weiß nicht14,8
      …wird vereinbart, dass die niedergelassenen Ärzt*innen die Sicherstellung der Versorgung organisieren.
      Rundungsdifferenzen auf 100%.
      (N = 21)
      trifft nicht zu942,9
      trifft eher nicht zu419,0
      trifft eher zu29,5
      trifft zu419,0
      weiß nicht29,5
      …wird ein geordnetes Verfahren zur Übergabe von Patient*innen in eine andere Versorgungsform wie AAPV oder SAPV erreicht.
      Rundungsdifferenzen auf 100%.
      (N = 21)
      trifft nicht zu733,3
      trifft eher nicht zu523,8
      trifft eher zu29,5
      trifft zu523,8
      weiß nicht29,5
      …wird die Erreichbarkeit der kooperierenden SAPV-Leistungserbringenden und der niedergelassenen Ärzt*innen in der Erbringung von BQKPMV klar definiert.
      Rundungsdifferenzen auf 100%.
      (N = 21)
      trifft nicht zu942,9
      trifft eher nicht zu29,5
      trifft eher zu314,3
      trifft zu628,6
      weiß nicht14,8
      …werden Fragen zu Datenschutz, Haftung und Kündigung klar geregelt.
      Rundungsdifferenzen auf 100%.
      (N = 21)
      trifft nicht zu733,3
      trifft eher nicht zu314,3
      trifft eher zu314,3
      trifft zu419,0
      weiß nicht419,0
      AAPV = allgemeine ambulante Palliativversorgung, BQKPMV = besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung.
      * Rundungsdifferenzen auf 100%.

      Beurteilung der Schnittstelle zwischen SAPV und BQKPMV (B4)

      Für eine überwiegende Mehrheit der Teilnehmenden spielt die BQKPMV im Versorgungsalltag in der SAPV (eher) keine Rolle (n = 15 trifft zu oder trifft eher zu). Ebenfalls 15 Teilnehmende stimmen der Aussage zu, dass niedergelassene Ärzt*innen für die Erbringung der BQKPMV auf Unterstützung durch ein SAPV-Team (eher) angewiesen sind (trifft zu oder trifft eher zu). Die Mehrheit der Teilnehmenden (n = 13) hält die bestehenden Leistungsausschlüsse zwischen SAPV und BQKPMV für unangemessen (trifft zu oder trifft eher zu; Tabelle 5).
      Tabelle 5Beurteilung der Schnittstelle SAPV und BQKPMV (B4; N = 28).
      Aussagenn%
      Die BQKPMV spielt in meinem Versorgungsalltag in der SAPV praktisch keine Rolle. (N = 21)trifft nicht zu29,5
      trifft eher nicht zu314,3
      trifft eher zu29,5
      trifft zu1361,9
      weiß nicht14,8
      Ich weiß nicht, auf welcher Grundlage entschieden wird, ob BQKPMV geleistet oder SAPV verordnet wird.
      Rundungsdifferenzen auf 100%.
      (N = 21)
      trifft nicht zu733,3
      trifft eher nicht zu419,0
      trifft eher zu29,5
      trifft zu628,6
      weiß nicht29,5
      Ich finde die bestehenden Leistungsausschlüsse zwischen SAPV und BQKPMV unangemessen. (N = 20)trifft nicht zu210,0
      trifft eher nicht zu00,0
      trifft eher zu210,0
      trifft zu1155,0
      weiß nicht525,0
      Mir ist nicht klar, wie sich der „besondere Versorgungsaufwand“ in der BQKPMV vom „besonders aufwändigen Versorgungsbedarf“ in der SAPV abgrenzt. (N = 21)trifft nicht zu314,3
      trifft eher nicht zu419,0
      trifft eher zu29,5
      trifft zu942,9
      weiß nicht314,3
      Niedergelassene Ärzt*innen sind für die Erbringung der BQKPMV auf Unterstützung durch ein Team der SAPV Leistungserbringenden angewiesen. (N = 21)trifft nicht zu314,3
      trifft eher nicht zu14,8
      trifft eher zu00,0
      trifft zu1571,4
      weiß nicht29,5
      BQKPMV = besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung.
      * Rundungsdifferenzen auf 100%.

      Beurteilung der BQKPMV als Versorgungsform (B5)

      Mit 14 Teilnehmenden lehnt die Mehrheit der Befragten die Aussage ab, dass durch die BQKPMV die bestehenden Regelungen der SAPV (eher) kann hier entfallen, nicht markierbar sinnvoll ergänzt werden (trifft nicht zu oder trifft eher nicht zu). Jeweils 13 SAPV-Leistungserbringende schätzen es als (eher) unzutreffend ein, dass durch die BQKPMV ein fließender Übergang zwischen den ambulanten Formen der Palliativversorgung begünstigt, die Koordinierung der beteiligten Akteur*innen sichergestellt und ein aktiver Austausch zwischen den Beteiligten gefördert wird (trifft nicht zu oder trifft eher nicht zu; Tabelle 6).
      Tabelle 6Beurteilung der BQKPMV als Versorgungsform (B5; N = 28).
      Mit der BQKPMV…n%
      …wird dem Versorgungsbedarf von Patient*innen besser begegnet. (N = 21)trifft nicht zu942,9
      trifft eher nicht zu314,3
      trifft eher zu523,8
      trifft zu29,5
      weiß nicht29,5
      …wird ein fließender Übergang zwischen ambulanten Formen der Palliativversorgung begünstigt.
      Rundungsdifferenzen auf 100%.
      (N = 21)
      trifft nicht zu1047,6
      trifft eher nicht zu314,3
      trifft eher zu419,0
      trifft zu29,5
      weiß nicht29,5
      …wird sichergestellt, dass die notwendige Koordinierung der beteiligten Akteur*innen in der ambulanten Palliativversorgung geleistet werden kann. (N = 21)trifft nicht zu1047,6
      trifft eher nicht zu314,3
      trifft eher zu419,0
      trifft zu14,8
      weiß nicht314,3
      …werden die bestehenden Regelungen der SAPV sinnvoll ergänzt. (N = 21)trifft nicht zu942,9
      trifft eher nicht zu523,8
      trifft eher zu314,3
      trifft zu29,5
      weiß nicht29,5
      …wird der aktive Austausch zwischen niedergelassenen Ärzt*innen und anderen Leistungserbringenden in der ambulanten Palliativversorgung gefördert. (N = 21)trifft nicht zu1047,6
      trifft eher nicht zu314,3
      trifft eher zu29,5
      trifft zu314,3
      weiß nicht314,3
      …wird Konkurrenzangst zwischen Leistungserbringenden in der ambulanten Palliativversorgung erzeugt. (N = 21)trifft nicht zu314,3
      trifft eher nicht zu29,5
      trifft eher zu628,6
      trifft zu523,8
      weiß nicht523,8
      …führt der Ausschluss, dass zur Betreuung im Rahmen der BQKPMV keine kurativen Therapien mehr indiziert und/oder von den Patient*innen gewünscht sein dürfen, zu Problematiken. (N = 21)trifft nicht zu314,3
      trifft eher nicht zu314,3
      trifft eher zu314,3
      trifft zu523,8
      weiß nicht733,3
      BQKPMV = besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung.
      * Rundungsdifferenzen auf 100%.

      Diskussion

      In dieser Arbeit werden die Erfahrungen mit und Sichtweisen auf die Umsetzung der BQKPMV von SAPV-Teams in Niedersachsen untersucht. Besonderer Fokus liegt darauf, wie SAPV-Teams die BQKPMV als neue Versorgungsform wahrnehmen, ob und wie sie in ihrem Versorgungsalltag davon berührt sind und inwiefern sie mit hausärztlichen Kolleg*innen im Zuge der BQKPMV kooperieren.
      Für die Mehrheit der Befragten spielt die BQKPMV im Versorgungsalltag in der SAPV keine Rolle und trägt nicht dazu bei, die bestehenden Regelungen der SAPV sinnvoll zu ergänzen oder einen fließenden Übergang zwischen den bisherigen Formen der AAPV und SAPV zu schaffen. Die Anzahl und Charakteristika der in der SAPV versorgten Patient*innen haben sich seit Einführung der BQKPMV nur unwesentlich verändert. Etwa die Hälfte der befragten Mitarbeitenden in SAPV-Teams kennt die Leistungsinhalte der BQKPMV. Wenige SAPV-Teams wurden für Kooperationen im Rahmen der BQKPMV angefragt. Aus der Hälfte dieser Anfragen ist ein Kooperationsvertrag entstanden, der jedoch nicht bei allen SAPV-Teams in einer schriftlichen Festlegung der Aufgabenverteilung und in nur einem Fall in einer Vergütung für die durch das SAPV-Team erbrachten Leistungen resultierte.
      Im Versorgungsalltag zeichnet sich also eine klare Trennung zwischen hausärztlich erbrachter BQKPMV und der SAPV ab. Diese klare Trennung entspricht der Intention des Gesetzgebers, denn §3 Absatz 2 der Vereinbarung [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/aerztliche_versorgung/bundesmantelvertrag_1/bmv_anlagen/BMV-Ae_Anlage_30_Palliativversorgung_2017-01-01.pdf, 2016 (accessed 21.01.2022).

      ] gibt vor, dass Leistungen der BQKPMV nicht erbracht werden können, wenn Patient*innen bereits Leistungen der SAPV erhalten (Ausnahme Beratungsleistung). Gleichzeitig fordert der Gesetzgeber jedoch z.B. in §4 Absatz 1 eine enge interdisziplinäre Kooperation zwischen Hausärzt*innen und anderen an der Versorgung beteiligten Leistungserbringenden, u.a. SAPV-Teams [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/aerztliche_versorgung/bundesmantelvertrag_1/bmv_anlagen/BMV-Ae_Anlage_30_Palliativversorgung_2017-01-01.pdf, 2016 (accessed 21.01.2022).

      ]. Inwiefern dieser ausdrückliche Kooperationsauftrag mit den genannten Leistungsausschlüssen übereinzubringen ist, bleibt offen. Dieses Paradoxon für die Versorgungsrealität könnte dazu beigetragen haben, dass bislang wenig Kooperation, sondern vielmehr Herausforderungen für die praktische Umsetzung der BQKPMV und gar Konkurrenzangst an der Schnittstelle SAPV und BQKPMV entstanden sind [

      Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. - Landesvertretung Bayern. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin Landesvertretung Bayern zur aktuellen Lage in der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) im Speziellen zu den neu eingeführten Instrumenten Leistung Nr. 24 a der HKP-RL sowie zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung (BQKMPV). https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Stellungnahme_DGP_LV_Bayern_aktuelle_Lage_AAPV_20180326.pdf, 2018 (accessed 25.01.2022).

      ].
      Insgesamt üben Fachverbände und Fachgesellschaften vielschichtige Kritik an der Umsetzbarkeit der BQKPMV in der Versorgungsrealität und nennen zahlreiche Barrieren für die beteiligten Akteur*innen [

      R. Ülgüt, K. van Baal, L. Köpping, N. Schneider, S. Stiel. Besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung - eine Analyse von Stellungnahmen. Z Palliativmed, 2022; https://doi.org/10.1055/a-1749-9536.

      ]. Aus aktuellen Stellungnahmen kann entnommen werden, dass die Vereinbarung zur BQKPMV zu zahlreichen Unsicherheiten bei SAPV-Teams geführt hat; so z.B. mögliche juristische (berufs-, haftungs-, datenschutz- und steuerrechtliche) und administrative Unklarheiten beim Abschluss von Kooperationsverträgen [

      Fachverband SAPV Niedersachsen e.V. Stellungnahme des Fachverbandes SAPV Niedersachsen e.V. zu den Leistungen der besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorung (BQKPMV) nach §87 Abs. 1b SGB V. https://www.sapv-niedersachsen.de/stellungnahmen/, 2017 (accessed 25.01.2022).

      ]. Evtl. reichen die Bereitschaft und die Kapazitäten von SAPV-Teams nicht aus, um in die Netzwerkarbeit im Rahmen der BQKPMV einzusteigen, da z.B. Pflegekräfte in SAPV-Teams ohnehin stark belastet sind [
      • Diehl E.
      • Rieger S.
      • Letzel S.
      • Nienhaus A.
      • Escobar Pinzon L.C.
      Belastungen und Ressourcen von Pflegekräften der spezialisierten Palliativversorgung.
      ].
      Es ist außerdem möglich, dass das geringe Ausmaß an Kooperation zwischen SAPV-Teams und Hausärzt*innen darin begründet ist, dass die BQKPMV aufgrund ihrer hohen Anforderungen nur von einzelnen, aber nicht durch die Mehrheit der Hausärzt*innen in Niedersachsen erbracht wird. So mag es folglich gar nicht erst zu Kooperationsanfragen hausärztlicher Kolleg*innen an SAPV-Teams und einer tiefergehenden Auseinandersetzung von SAPV-Teams mit Leistungsinhalten der BQKPMV gekommen sein. Insbesondere die Koordinationsleistung durch Hausärzt*innen ist mit einem großen zeitlichen und logistischen Aufwand verbunden und die Umsetzung von Leistungen der BQKPMV insgesamt werden im Praxisalltag als organisatorisch und zeitlich herausfordernd wahrgenommen [

      Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. - Landesvertretung Bayern. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin Landesvertretung Bayern zur aktuellen Lage in der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) im Speziellen zu den neu eingeführten Instrumenten Leistung Nr. 24 a der HKP-RL sowie zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung (BQKMPV). https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Stellungnahme_DGP_LV_Bayern_aktuelle_Lage_AAPV_20180326.pdf, 2018 (accessed 25.01.2022).

      ,

      Deutscher Hospiz. und Palliativverband e.V. Kritische Abwägung zu Kooperationsvereinbarungen nach BQKPMV. https://www.dhpv.de/files/public/themen/2019_BQKPMV_KritischeAnmerkungen.pdf, 2019 (accessed 25.01.2022).

      ,
      • Blank W.
      • Levin C.
      • Beck A.
      Auswirkung des Hospiz- und Palliativgesetzes auf die hausärztliche Tätigkeit – eine kritische Bewertung aus hausärztlicher Sicht.
      ,

      Deutscher Hausärzteverband e.V. Rundbrief des Bundesvorsitzenden Ulrich Weigeldt, vom 28. August 2017. https://www.hausaerzteverband.de/presse-medien/hintergrund/nachrichten-details/rundbrief-des-bundesvorsitzenden-ulrich-weigeldt-vom-28-august-2017, 2017 (accessed 25.01.2022).

      ]. Diese Vermutung wird im übergeordneten Projekt Polite durch eine Befragung von Hausärzt*innen in Niedersachsen und einer Analyse von GKV-Routinedaten weiter beleuchtet [
      • Stiel S.
      • van Baal K.
      • Ülgüt R.
      • Stahmeyer J.T.
      • Schneider N.
      Analysing the administration of an intermediate level of outpatient palliative care in Germany and developing recommendations for improvement (Polite): A study protocol for a mixed-methods study.
      ]. Erste Analysen haben jedoch bereits bestätigt, dass die BQKPMV bisher insgesamt wenig erbracht wird [

      K. van Baal, J.T. Stahmeyer, S. Stiel, N. Schneider, K. Afshar. Leistungen der ambulanten Palliativversorgung im letzten Lebensjahr – eine Analyse von GKV-Routinedaten der AOK Niedersachsen aus dem Jahr 2018. 20. https://www.egms.de/static/en/meetings/dkvf2021/21dkvf421.shtml, Deutscher Kongress für Versorgungsforschung: German Medical Science GMS Publishing House 2021 (accessed 25.01.2022).

      ].
      SAPV-Teams sind in ihrem Versorgungsalltag insgesamt wenig von der BQKPMV berührt. Patient*innen, die bisher in die SAPV überführt wurden, werden in der Wahrnehmung der befragten SAPV-Teams auch weiterhin in dieser Versorgungsform betreut. Es zeigen sich letztlich keine Hinweise auf eine Veränderung der Anzahl und Charakteristika von Patient*innen in der SAPV; die vom Gesetzgeber intendierte Trennung der beiden Versorgungsformen scheint aufrecht erhalten zu werden. Eine befürchtete Umverteilung von Patient*innen aus der SAPV in die BQKPMV bzw. eine ausschließliche Versorgung in der BQKPMV anstatt der SAPV scheint sich bisher ebenfalls nicht bestätigt zu haben. Erste verfügbare Zahlen zeigen, dass die Anzahl von Patient*innen mit SAPV im letzten Lebensjahr auch seit Einführung der BQKPMV im Jahr 2017 eher zunimmt oder jedenfalls nicht rückläufig ist [

      K. van Baal, J.T. Stahmeyer, S. Stiel, N. Schneider, K. Afshar. Leistungen der ambulanten Palliativversorgung im letzten Lebensjahr – eine Analyse von GKV-Routinedaten der AOK Niedersachsen aus dem Jahr 2018. 20. https://www.egms.de/static/en/meetings/dkvf2021/21dkvf421.shtml, Deutscher Kongress für Versorgungsforschung: German Medical Science GMS Publishing House 2021 (accessed 25.01.2022).

      ]. Unserer Ergebnisse legen nahe, dass die BQKPMV aus Sicht von SAPV-Teams die Regelungen der SAPV eher nicht sinnvoll ergänzt und nicht zu einem fließenden Übergang zwischen den ambulanten palliativen Versorgungsformen beiträgt. Diese Erkenntnisse bestätigen erste Befürchtungen, die sich auf eine Differenzierungs- und Abgrenzungsproblematik in der Versorgungslandschaft bezogen [

      Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Stellungnahme des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) zur Anhörung zu dem Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz - HPG). https://www.bundestag.de/resource/blob/373504/d20513d4f14a4fc53f8ad10b4362f339/medizinischer-dienst-des-spitzenverbandes-bund-der-krankenkassen-e--v---mds--data.pdf, 2015 (accessed 25.01.2022).

      ]. Nicht in dieser Arbeit untersucht aber naheliegend ist, dass auch Patient*innen und Angehörige unter der Herausforderung der Abgrenzung von Leistungsinhalten und -erbringenden leiden könnten [

      Fachverband SAPV Niedersachsen e.V. Stellungnahme des Fachverbandes SAPV Niedersachsen e.V. zu den Leistungen der besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorung (BQKPMV) nach §87 Abs. 1b SGB V. https://www.sapv-niedersachsen.de/stellungnahmen/, 2017 (accessed 25.01.2022).

      ]. Die Vereinbarung zur BQKPMV zielte u.a. darauf ab, die ambulante Palliativversorgung zu stärken, den Versorgungsprozess zu strukturieren, die Koordination zu fördern und die Versorgungsqualität insgesamt zu steigern [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/aerztliche_versorgung/bundesmantelvertrag_1/bmv_anlagen/BMV-Ae_Anlage_30_Palliativversorgung_2017-01-01.pdf, 2016 (accessed 21.01.2022).

      ]. Es bleibt unklar, inwiefern die bestehenden gesetzlichen Regelungen, u.a. die vorgesehene Trennung der Versorgungsformen, mit diesen Zielen vereinbar sind.

      Stärken und Limitationen

      Eine Stärke dieser Arbeit ist die hervorragende Teilnahmequote, die mit einem geringen Risiko für einen Selektionsbias einhergeht, weil alle in Niedersachsen tätigen SAPV-Teams angefragt wurden. Die inhaltliche Beurteilung der BQKPMV als Versorgungsform konnte jedoch nur von einer Subgruppe der Teilnehmenden beantwortet werden, weshalb die Aussagekraft dieser Ergebnisse anfällig für Verzerrungen sein kann. Der regionale Bezug auf das gesamte Bundesland Niedersachsen stellt eine weitere wichtige Stärke dar. Zu bedenken ist jedoch, dass die Rahmenbedingungen zur SAPV in den Bundesländern unterschiedlich sind. Somit sind die Erkenntnisse nicht vorbehaltlos auf andere Regionen und Bundesländer zu übertragen. Die Beteiligung des Fachverbandes SAPV e.V. bereits in einem frühen Stadium der Fragebogenentwicklung ist eine weitere Stärke. Auch ein Pre-Test mit nachfolgender Anpassung sowie die ausführliche Prüfung des Erhebungsinstrumentes bieten methodische Vorteile.

      Schlussfolgerungen

      Die durch den bestehenden Leistungsausschluss vom Gesetzgeber intendierte Trennung zwischen SAPV und BQKPMV spiegelt sich in den Befragungsergebnissen wider; es ist insgesamt wenig Kooperation an der Schnittstelle zwischen SAPV und BQKPMV entstanden. Inwiefern die gleichzeitig erwünschte enge Kooperation zwischen Hausärzt*innen und SAPV-Teams in der Versorgungspraxis realisiert werden kann, bleibt offen und muss im Zuge der weiteren Implementierung dieser Versorgungsform praxisnah ausformuliert werden.
      Im weiteren Verlauf des übergeordneten Projektes Polite werden die vorliegenden Ergebnisse aus der Befragung von SAPV-Teams mit denen einer Befragung von Hausärzt*innen und einer Analyse von Versichertendaten zusammengeführt und Empfehlungen zur Weiterentwicklung und Optimierung der BQKPMV entwickelt. Diese Empfehlungen könnten unter anderem a) Leistungsausschlüsse, die zu einem Versorgungsbruch führen, abschaffen, b) die Anspruchsvoraussetzungen an die Inanspruchnahme der Leistungen der BQKPMV an die Kriterien der SAPV angleichen und c) ein Rahmenwerk entstehen lassen, in dem Leistungen den einzelnen Leistungserbringenden vergütet und Aufgaben des Versorgungsauftrages entsprechend der Kompetenzen und Ressourcen verteilt werden.

      Ethik

      Ein positives Ethikvotum (Ethikvotum Nr. 9629_BO_K_2021 vom 23.02.2021) für das Gesamtprojekt Polite wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover erteilt. Vor Teilnahme an der Fragebogenerhebung wurden alle Teilnehmenden entweder in der Papierversion schriftlich oder mit einer zu bestätigenden Check-Box online informiert, dass ihre Teilnahme freiwillig ist, individuelle Angaben ausschließlich für wissenschaftliche Zwecke bearbeitet und ausgewertet und dass die Daten auf gesicherten Servern des Rechenzentrums der Medizinischen Hochschule Hannover gespeichert werden.

      Förderung

      Das Gesamtprojekt Polite wird durch den Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss (Förder-Nr.: 01VSF20028) gefördert und ist im Deutschen Register Klinischer Studien registriert (DRKS00024785; 10. Mai 2021). Der Förderer nimmt keinerlei Einfluss auf die Datenerfassung, -auswertung, -analyse oder das Verfassen von Manuskripten.

      Danksagung

      Unser ausdrücklicher Dank gilt allen Teilnehmenden für ihr Mitwirken an dieser Befragung, für ihr Engagement und ihr Interesse an der Weiterentwicklung der ambulanten Palliativversorgung in Deutschland. Wir danken außerdem Lorinna Köpping, Johanna Scheck und Melanie Verbeek, die bei der Datenerfassung und -eingabe unterstützt haben.

      Interessenkonflikt

      Die Autor*innen geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

      Autorenschaft

      SSt und NSch entwickelten die Idee und das Konzept für das Projekt Polite. SSt, NSch und CS haben maßgeblich zur Entwicklung des Studiendesigns beigetragen und relevanten intellektuellen Input gegeben. KvB, SSt, RÜ und CS haben wesentlich an der Rekrutierung sowie an der Erfassung, Aufbereitung, Analyse und Interpretation der Daten mitgewirkt. KvB und SSt haben das Manuskript geschrieben. Alle Autor*innen haben das finale Manuskript gelesen, redigiert und bestätigt.

      Anhang A. Zusätzliche Daten

      The following are the Supplementary data to this article:

      Literatur

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      20. K. van Baal, J.T. Stahmeyer, S. Stiel, N. Schneider, K. Afshar. Leistungen der ambulanten Palliativversorgung im letzten Lebensjahr – eine Analyse von GKV-Routinedaten der AOK Niedersachsen aus dem Jahr 2018. 20. https://www.egms.de/static/en/meetings/dkvf2021/21dkvf421.shtml, Deutscher Kongress für Versorgungsforschung: German Medical Science GMS Publishing House 2021 (accessed 25.01.2022).