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Versorgungsforschung / Health Services Research| Volume 168, P48-56, February 2022

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Versorgung von Menschen am Lebensende in einer ländlich-kleinstädtischen Region Niedersachsens: eine retrospektive Querschnittsanalyse auf Basis hausärztlicher Routinedaten

Open AccessPublished:January 06, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/j.zefq.2021.10.002
Versorgung von Menschen am Lebensende in einer ländlich-kleinstädtischen Region Niedersachsens: eine retrospektive Querschnittsanalyse auf Basis hausärztlicher Routinedaten
Previous ArticleSymptomverlauf, Betreuungsqualität und Zufriedenheit mit der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) aus Patient*innenperspektive: eine bundesweite prospektive Längsschnittstudie
Next ArticleOpioidsubstitutionstherapie im Rahmen der neuen Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung aus Sicht von Apothekerinnen und Apothekern

      Summary

      Introduction

      Up to 90% of people at the end of life are in need of palliative care. The majority can be cared for within general outpatient palliative care (AAPV) by general practitioners. Previous studies have described outpatient palliative care to fall short behind the estimated needs and to be initiated rather late in the health care process. Yet, little is known about the development of outpatient palliative care in recent years and about the parameters influencing its utilisation. Therefore, this study aimed to investigate the number and time of initiation for AAPV and specialised outpatient palliative care (SAPV) in a rural and small-town region in Lower Saxony on the basis of routinely collected general practice data. Furthermore, this study sought to estimate the influence of various parameters related to patients, practices and physicians on the provision of AAPV and SAPV.

      Methods

      All general practitioners (n = 190) in two counties in Lower Saxony were invited to take part in the project “Optimal care at the end of life – OPAL” (Innovation Fund, 01VSF17028) between autumn 2018 and spring 2019. In the participating practices, clinical data pertaining to patients with statutory health insurance, who had died in the second or third quarter of 2018, were collected in pseudonymised form and analysed using selected indicators for end-of-life care. The number of hospital stays and the provision of AAPV and SAPV were the subject of the descriptive analyses. In order to take the cluster effect of the practices into account, mixed-model analyses were carried out.

      Results

      The data of 279 deceased patients (48% female; median age 82 years) from 31 general practices were analysed. In the last year of life, AAPV was provided for 78 deceased patients (28.0%) with a median onset of 20 days before death. 52 deceased patients (18.6%) received SAPV with a median onset of 28 days before death, respectively. In the last six months of life, 207 deceased patients (74.2%) were hospitalised at least once. The mixed-model analyses showed a greater probability of receiving AAPV (odds ratio (OR) = 3.3) or SAPV (OR = 3.2) in the last year of life for patients with oncological diseases. It was also shown that GPs with a higher value on the subscale practice organisation billed more AAPV (OR = 1.4).

      Discussion

      The number of patients with SAPV is at least equivalent to the estimated needs known from the literature in both selected regions. In contrast, AAPV seems to be provided relatively rarely and rather late in the health care process. Relevant reasons for this may be the lack of concrete criteria for AAPV (e. g., ambiguities and competing codes for billing) as well as prognostic uncertainties of health care providers especially for patients with non-oncological diseases.

      Conclusion

      Strategies to further develop end-of-life care should especially strengthen the AAPV provided by general practitioners and focus on patients with non-oncological diseases.

      Zusammenfassung

      Hintergrund

      Bis zu 90% der Menschen am Lebensende benötigen eine Palliativversorgung. Die Mehrheit davon kann im Rahmen der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) durch Hausärzt*innen betreut werden. Frühere Studien haben gezeigt, dass ambulante Palliativleistungen hinter dem geschätzten Bedarf zurückbleiben und insgesamt eher spät im Versorgungsverlauf initiiert werden. Insgesamt ist wenig darüber bekannt, wie sich der Einsatz von Leistungen der ambulanten Palliativversorgung in den letzten Jahren entwickelt hat und welche Parameter Einfluss darauf haben. Ziel dieser Arbeit war es, Anzahl und Zeitpunkt der Initiierung von Leistungen der AAPV und Verordnungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) in einer ländlich-kleinstädtisch geprägten Region Niedersachsens anhand hausärztlicher Routinedaten zu untersuchen. Außerdem zielte die Arbeit darauf ab, den Einfluss verschiedener patient*innen- und praxisbezogener sowie ärztlicher Parameter auf die Abrechnung von AAPV bzw. Verordnung von SAPV einzuschätzen.

      Methode

      Zwischen Herbst 2018 und Frühjahr 2019 wurden alle Hausärzt*innen (n = 190) in zwei niedersächsischen Landkreisen zur Teilnahme am Projekt „Optimale Versorgung am Lebensende – OPAL“ (Innovationsfonds, 01VSF17028) eingeladen. In den teilnehmenden Praxen wurden Routinedaten gesetzlich versicherter Patient*innen, die im zweiten oder dritten Quartal 2018 verstorben waren, pseudonymisiert erfasst und anhand ausgewählter Indikatoren für die Versorgung am Lebensende analysiert. Neben der Anzahl von Krankenhausaufenthalten war die Versorgung im Rahmen der AAPV sowie der SAPV Gegenstand der deskriptiven Analyse. Um den Cluster-Effekt der Praxen zu berücksichtigen, wurden Multilevel-Analysen durchgeführt.

      Ergebnisse

      Daten zu insgesamt 279 verstorbenen Patient*innen (48% weiblich; Altersmedian 82 Jahre) aus 31 hausärztlichen Praxen gingen in die Analyse ein. Im letzten Lebensjahr erhielten 78 Verstorbene (28,0%) eine Leistung der AAPV, die im Median erstmals 20 Tage vor dem Tod initiiert wurde. 52 Verstorbene (18,6%) erhielten eine SAPV-Verordnung, die im Median erstmals 28 Tage vor dem Tod ausgestellt wurde. In den letzten sechs Lebensmonaten waren 207 Verstorbene (74,2%) mindestens einmal im Krankenhaus. Die Multilevel-Analysen haben gezeigt, dass Patient*innen mit onkologischen Erkrankungen im letzten Lebensjahr mit größerer Wahrscheinlichkeit Leistungen der AAPV (Odds Ratio (OR) = 3,3) oder Verordnungen für SAPV (OR = 3,3) erhielten.

      Diskussion

      Der Anteil von Patient*innen mit SAPV-Verordnungen im letzten Lebensjahr entspricht mindestens den aus der Literatur bekannten Bedarfsschätzungen. Demgegenüber scheinen AAPV-Leistungen weiterhin relativ selten und eher spät im Versorgungsverlauf abgerechnet zu werden. Relevante Gründe hierfür könnten das Fehlen von konkreten Kriterien für AAPV (z. B. Unklarheiten und konkurrierende Ziffern bei der Abrechnung) sowie prognostische Unsicherheiten aufseiten der versorgenden Personen insbesondere bei Menschen mit nichtonkologischen Erkrankungen sein.

      Schlussfolgerung

      Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Versorgung von Menschen am Lebensende sollten zukünftig vor allem die AAPV durch Hausärzt*innen stärken und den Fokus auf Menschen mit nichtonkologischen Erkrankungen richten.

      Schlüsselwörter

      Keywords

      Einleitung
      AAPV: Allgemeine ambulante Palliativversorgung, BQKPMV: Besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, GKV: gesetzliche Krankenversicherung, EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab, HA-BeL: Hausärztliche Begleitung in der letzten Lebensphase, ICD-10: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – 10. Revision, IQA: Interquartilsabstand, OR: Odds Ratio, SAPV: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung, SD: Standardabweichung.
      iAAPV: Allgemeine ambulante Palliativversorgung, BQKPMV: Besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, GKV: gesetzliche Krankenversicherung, EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab, HA-BeL: Hausärztliche Begleitung in der letzten Lebensphase, ICD-10: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – 10. Revision, IQA: Interquartilsabstand, OR: Odds Ratio, SAPV: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung, SD: Standardabweichung.

      Im Jahr 2018 sind in Deutschland 954.874 Menschen gestorben [

      Statistisches Bundesamt. Statistik der Sterbefälle. https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/Geburten/Tabellen/lebendgeborene-gestorbene.html, 2020.(accessed 29.09.2021).

      ]. Die Schätzungen zu potenziellem palliativem Bedarf basieren auf verschiedenen Methoden und gehen auseinander, weisen jedoch darauf hin, dass bis zu 90% aller Menschen am Lebensende eine Form von palliativer Versorgung benötigen [
      • Rosenwax L.K.
      • McNamara B.
      • Blackmore A.M.
      • Holman C.D.
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      • Bausewein C.
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      ]. Zwischen 10 und 20% der Menschen am Lebensende benötigen eine Form der spezialisierten Palliativversorgung, z.B. die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

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      Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina, Union der deutschen Akademien der Wissenschaften. Palliativversorgung in Deutschland – Perspektiven für Praxis und Forschung, Halle (Saale), 2015.

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      Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa: Teil 1.
      Z Palliativmed. 2011; 12: 216-227
      ], während mit bis zu 80 bis 90% die überwiegende Mehrheit im Rahmen der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) betreut werden kann [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

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      Fortschritte in der ambulanten Palliative Care-Versorgung in Deutschland – Eine Bestandsaufnahme.
      Deutsche Zeitschrift für Onkologie. 2014; 46: 8-15
      ]. Hier spielen Hausärzt*innen eine zentrale Rolle [
      • Radbruch L.
      • Payne S.
      Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa: Teil 1.
      Z Palliativmed. 2011; 12: 216-227
      ]. Seit 2013 gibt es im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) die Gebührenordnungspositionen 03370 bis 03373 für die Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Menschen im Rahmen der AAPV [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung. Vertrag zur qualifizierten allgemeinen ambulanten Palliativversorgung von schwerstkranken und sterbenden Menschen auf der Grundlage § 73 c SGB V. https://www.kbv.de/media/sp/aekoop_Eckpunkte_allg_Palliativversorgung.pdf, 2010.(accessed 21.09.2021).

      ]. Für die SAPV, die für den deutlich kleineren Anteil der Menschen am Lebensende mit komplexen Gesundheitsproblemen und Behandlungssituationen in Betracht kommt und die durch interdisziplinäre Teams erbracht wird [
      • Radbruch L.
      • Payne S.
      Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa: Teil 1.
      Z Palliativmed. 2011; 12: 216-227
      ], gibt es seit 2007 einen individuellen Leistungsanspruch und gesetzlichen Rahmen [

      Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung. https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2263/SAPV-RL_2020-09-17_iK-2020-10-01.pdf, 2020.(accessed 15.02.2021).

      ]. 2017 wurde mit der besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung (BQKPMV) eine Versorgungform im Leistungsspektrum zwischen AAPV und SAPV eingeführt [

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. Anlage 30 zum Bundesmantelverträg-Ärzte. https://www.kbv.de/media/sp/Anlage_30_Palliativversorgung.pdf, 2016.(accessed 15.02.2021).

      ].
      Während die SAPV mit konkreten Indikationen und Inhalten hinterlegt ist [

      Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung. https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2263/SAPV-RL_2020-09-17_iK-2020-10-01.pdf, 2020.(accessed 15.02.2021).

      ], existieren für die AAPV keine einheitlichen Kriterien [

      Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF. Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Palliativmedizin/Version_2/LL_Palliativmedizin_2.1_Langversion.pdf, 2020.(accessed 28.09.2021).

      ]. Ein aktuelles systematisches Review legt nahe, dass auf hausärztlicher Ebene insbesondere eine entsprechende Weiterbildung ein wichtiger Förderfaktor für die Erbringung von Leistungen der Palliativversorgung von Hausärzt*innen sein kann [
      • Carey M.L.
      • Zucca A.C.
      • Freund M.A.
      • Bryant J.
      • Herrmann A.
      • Roberts B.J.
      Systematic review of barriers and enablers to the delivery of palliative care by primary care practitioners.
      Palliat Med. 2019; 33: 1131-1145
      ]. Auch die wahrgenommene Qualität oder Kenntnis der Angebote auf Seiten der Betroffenen und/oder Versorgenden stellen Einflussfaktoren dar [
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • et al.
      Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      Bundesgesundheitsbl. 2020; 63: 1502-1510
      ,
      • Stichling K.
      • Krause M.
      • Ditscheid B.
      • et al.
      Factors influencing GPs’ perception of specialised palliative homecare (SPHC) importance – results of a cross-sectional study.
      BMC Palliat Care. 2020; 19: 117
      ]. SAPV wird häufiger von Hausärzt*innen verordnet, die selbst weniger in der Palliativversorgung aktiv sind [
      • Stichling K.
      • Krause M.
      • Ditscheid B.
      • et al.
      Factors influencing GPs’ perception of specialised palliative homecare (SPHC) importance – results of a cross-sectional study.
      BMC Palliat Care. 2020; 19: 117
      ]. Bisher ist insgesamt jedoch wenig zum Einfluss verschiedener Patient*innen-, Praxis- und ärztlicher Merkmale für die Inanspruchnahme ambulanter Leistungen der Palliativversorgung in Deutschland bekannt.
      Radbruch et al. konnten für die Jahre 2010-14 zeigen, dass die erbrachten ambulanten Palliativleistungen insgesamt hinter dem geschätzten Bedarf zurückgeblieben sind [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ]. Zusätzlich wurde vielfach eine im Versorgungsverlauf eher späte Initiierung von Palliativversorgung beschrieben [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

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      • Kennedy C.
      • Brooks-Young P.
      • Brunton Gray C.
      • et al.
      Diagnosing dying: An integrative literature review.
      BMJ Support Palliat Care. 2014; 4: 263-270
      ].
      Im Jahr 2015 sind mit dem Hospiz- und Palliativgesetz Regelungen in Kraft getreten, die die Weiterentwicklung und den Ausbau von AAPV und SAPV fördern sollten [
      • Melching H.
      Neue gesetzliche Regelungen für die Palliativversorgung und ihre Implikationen für Politik und Praxis.
      Bundesgesundheitsbl. 2017; 60: 4-10
      ]. Darüber, inwiefern diese Regelungen zu einer Veränderung der Palliativversorgung geführt haben, ist bislang jedoch wenig bekannt.
      Die Datenbasis der genannten Arbeiten sind durchweg Routinedaten gesetzlicher Krankenversicherungen (GKV). In Deutschland ist die Versorgungsforschung auf Basis hausärztlicher Routinedaten aufgrund fehlender Infrastruktur für den Datenaustausch schwierig und nur eingeschränkt möglich und es gibt wenig Erkenntnisse anhand dieser Datenbasis [
      • Hauswaldt J.
      • Kempter V.
      • Himmel W.
      • Hummers E.
      Hindernisse bei der sekundären Nutzung hausärztlicher Routinedaten.
      Gesundheitswes. 2018; 80: 987-993
      ].
      Ziel dieser Arbeit war es daher, Anzahl und Zeitpunkt der Initiierung von Leistungen der AAPV und Verordnungen für SAPV anhand hausärztlicher Routinedaten exemplarisch für eine ländlich-kleinstädtisch geprägte Region Niedersachsens zu untersuchen. Außerdem sollte der Einfluss verschiedener hausärztlicher und patient*innenbezogener Parameter auf die Abrechnung von AAPV bzw. Verordnung von SAPV betrachtet werden. Folgende Forschungsfragen lagen dieser Arbeit zugrunde:
      • 1.
        Wie häufig wurden Leistungen der AAPV und Verordnungen für SAPV im letzten Lebensjahr in den hausärztlichen Routinedaten dokumentiert?
      • 2.
        Wann im Versorgungsverlauf wurden AAPV und SAPV initiiert?
      • 3.
        Welche hausärztlichen und patient*innenbezogenen Parameter beeinflussen die Abrechnung von AAPV und die Verordnung von SAPV?

      Methode

      Studiendesign

      Es handelt sich um eine retrospektive Querschnittsanalyse auf Basis hausärztlicher Routinedaten aus zwei ausgewählten Landkreisen Niedersachsens, die Teil des übergeordneten Forschungsprojektes „Optimale Versorgung am Lebensende“ (OPAL) [
      • Afshar K.
      • Müller-Mundt G.
      • van Baal K.
      • et al.
      Optimal care at the end of life (OPAL): Study protocol of a prospective interventional mixed-methods study with pretest-posttest-design in a primary health care setting considering the view of general practitioners, relatives of deceased patients and health care stakeholders.
      BMC Health Serv Res. 2019; 19: 486
      ] ist. Die Darstellung folgt dem STROBE Statement (Strengthening the reporting of observational studies in Epidemiology) für Querschnittsstudien [
      • von Elm E.
      • Altman D.G.
      • Egger M.
      • Pocock S.J.
      • Gøtzsche P.C.
      • Vandenbroucke J.P.
      The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies.
      J Clin Epidemiol. 2008; 61: 344-349
      ].

      Datenbasis und Population

      Alle praktizierenden Hausärzt*innen mit Kassensitz in den Landkreisen Hameln-Pyrmont und Schaumburg (N = 190 aus 124 Praxen) wurden im Oktober 2018 zur Teilnahme eingeladen. Die teilnehmenden Projektpraxen wurden gebeten, zwischen Oktober 2018 und Juni 2019 klinische Routinedaten von verstorbenen Patient*innen ihrer Praxen zu erfassen.
      Einschlusskriterien waren: Todeszeitpunkt zwischen April und September 2018, Alter ≥ 18 Jahre und Mitgliedschaft in einer GKV. Es wurden sowohl in der eigenen Häuslichkeit als auch in stationären Einrichtungen lebende Patient*innen in die Analyse aufgenommen. Ein zusätzliches Einschlusskriterium war das Vorhandensein einer validen Diagnose mindestens einer chronisch-progredienten Erkrankung im letzten Lebensjahr, wobei dieses Kriterium erst im Anschluss an die Datenerfassung durch das Studienteam angelegt wurde.
      Die Auswahl chronisch-progredienter Erkrankungen basierte auf Literatur zu Todesursachen, die potenziell palliativen Bedarf begründen [
      • Rosenwax L.K.
      • McNamara B.
      • Blackmore A.M.
      • Holman C.D.
      Estimating the size of a potential palliative care population.
      Palliat Med. 2005; 19: 556-562
      ,
      • Murtagh F.E.
      • Bausewein C.
      • Verne J.
      • Groeneveld E.I.
      • Kaloki Y.E.
      • Higginson I.J.
      How many people need palliative care?.
      A study developing and comparing methods for population-based estimates, Palliat Med. 2014; 28: 49-58
      ]. Die daraus entstandene Codeliste (Tabelle 1) auf Grundlage der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – 10. Revision (ICD-10) wurde durch ein interdisziplinäres Gremium von Expert*innen (Vertreter*innen aus Allgemein- und Palliativmedizin, Pflege- und Gesundheitswissenschaften sowie Soziologie) geprüft und angepasst.
      Tabelle 1ICD-10 Codeliste und Diagnosegruppen.
      ICD-10-CodesDiagnosegruppe
      B20-B24HIV-Krankheit
      C00-C97Maligne Neubildungen
      I25, I27, I28, I31, I32, I38, I42-I52Herzerkrankungen
      I60-I64, I67-I69Zerebrovaskuläre Erkrankungen
      N18, N28Nierenerkrankungen
      K70-K77Lebererkrankungen
      J41-J45, J47, J96, E84Erkrankungen des Atmungssystems
      G10, G12, G20, G23, G35, G71Neurodegenerative Erkrankungen
      F00, F01, F03, G30, R54Demenz, Alzheimer, Senilität/Frailty
      Ambulante Diagnosen wurden dann als valide akzeptiert, wenn deren Codes in der ICD-10 in mindestens zwei der letzten vier Quartale vor dem Tod dokumentiert wurden. Im Falle von stationären Diagnosen reichte eine einmalige Dokumentation aus.
      Gemäß Gágyor et al. [
      • Gagyor I.
      • Himmel W.
      • Pierau A.
      • Chenot J.F.
      Dying at home or in the hospital?.
      An observational study in German general practice, Eur J Gen Pract. 2016; 22: 9-15
      ] versterben in Deutschland jährlich im Durchschnitt 15 Patient*innen je hausärztlicher Praxis. Davon ausgehend wurde für die vorliegende Studie mit 233 Verstorbenen aus 31 Praxen in einem halben Jahr gerechnet [
      • Afshar K.
      • Müller-Mundt G.
      • van Baal K.
      • et al.
      Optimal care at the end of life (OPAL): Study protocol of a prospective interventional mixed-methods study with pretest-posttest-design in a primary health care setting considering the view of general practitioners, relatives of deceased patients and health care stakeholders.
      BMC Health Serv Res. 2019; 19: 486
      ].

      Datenerfassung und Indikatoren

      Die Daten wurden von Medizinische Fachangestellten und/oder Hausärzt*innen der Projektpraxen auf einem standardisierten Datenblatt erfasst. Den Verstorbenen wurde zur Pseudonymisierung ein individueller Code zugeordnet, der unzugänglich für das Projektteam aufbewahrt wurde. Über eine Codeliste war den Praxisteams eine Reidentifizierung möglich. Folgende soziodemografische Daten wurden erfasst:
      • -
        Geschlecht
      • -
        Alter zum Todeszeitpunkt
      • -
        Todesdatum
      • -
        Haupt- und Nebendiagnosen der letzten vier Quartale vor dem Tod
      Zusätzlich wurden Daten zu ausgewählten Indikatoren für die Versorgung am Lebensende erfasst, die sich überwiegend an dem Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann Stiftung [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ] orientieren. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über die verwendeten Indikatoren. Die Praxisteams haben Daten aus allen ihnen zur Verfügung stehenden Informationsquellen genutzt. Das umfasste regelhaft die Praxisdokumentation (elektronisch und/oder handschriftlich), Informationen von Angehörigen und stationären Entlassungsberichte.
      Tabelle 2Verwendete Indikatoren zur Versorgung am Lebensende.
      Indikator zur Versorgung am LebensendeZeitlicher Bezug
      Anzahl von AAPV-Leistungen*Letztes Lebensjahr (365 Tage)
      Zeitspanne mit AAPV vor dem Tod-
      Anzahl von SAPV-Verordnungen*Letztes Lebensjahr (365 Tage)
      Zeitspanne mit SAPV vor dem Tod*
      Erstverordnungen für SAPV*Letzte 3 Lebenstage
      Anzahl von BQKPMV-LeistungenLetztes Lebensjahr (365 Tage)
      Anzahl von Krankenhausaufenthalten*Letzte 6 Lebensmonate (180 Tage)
      Anzahl von stationären Behandlungstagen*Letzte 6 Lebensmonate (180 Tage)
      AAPV = allgemeine ambulante Palliativversorgung, BQKMPV = besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung, *basierend auf Radbruch et al.

      Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband. Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung. Anlage 30 zum Bundesmantelverträg-Ärzte. https://www.kbv.de/media/sp/Anlage_30_Palliativversorgung.pdf, 2016.(accessed 15.02.2021).

      Datenanalyse

      Deskriptive Analysen erfolgten mittels Berechnung von Häufigkeiten, Mittelwert und Standardabweichung (SD) bzw. Median und Interquartilsabstand (IQA). Multilevel-Analysen wurden durchgeführt, um den Einfluss verschiedener Parameter auf die Abrechnung von AAPV und Verordnung von SAPV zu evaluieren. Um den Cluster-Effekt der Praxen zu berücksichtigen, wurde eine logistische Regressionsanalyse mit gemischtem Modell durchgeführt. Die verwendeten Daten setzten sich aus den klinischen Routinedaten zu verstorbenen Patient*innen der Praxen sowie aus in einem früheren Projektschritt erhobenen Daten zu den Hausärzt*innen [
      • van Baal K.
      • Schrader S.
      • Wiese B.
      • et al.
      GPs’ perspective on End-of-Life Care – An evaluation based on the German version of the General Practice End of Life Care Index.
      Ger Med Sci. 2020; 18 (Doc10)
      ] zusammen, die auf Praxisebene aggregiert wurden. Zielvariablen waren die Abrechnung bzw. Verordnung von AAPV und SAPV im letzten Lebensjahr. Unabhängige Effekte auf Ebene der Verstorbenen waren Geschlecht, Alter und das Vorliegen einer onkologischen Diagnose sowie auf Praxisebene das mittlere Alter der Hausärzt*innen, deren mittlere Tätigkeitsdauer, die Anzahl von Hausärzt*innen je Praxis, das Vorhandensein von mindestens einem Hausarzt oder einer Hausärztin mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin und mit dem Basiskurs Palliativmedizin sowie die Praxisform. Zusätzlich wurden auf Praxisebene die beiden Subskalen des Fragebogens „Hausärztliche Begleitung in der letzten Lebensphase“ (HA-BeL) betrachtet, der eine Selbsteinschätzung über die Qualität der hausärztlichen Versorgung am Lebensende ermöglicht [
      • van Baal K.
      • Schrader S.
      • Wiese B.
      • et al.
      GPs’ perspective on End-of-Life Care – An evaluation based on the German version of the General Practice End of Life Care Index.
      Ger Med Sci. 2020; 18 (Doc10)
      ,
      • Hughes P.M.
      • Bath P.A.
      • Ahmed N.
      • Noble B.
      What progress has been made towards implementing national guidance on end of life care?.
      A national survey of UK general practices, Palliat Med. 2010; 24: 68-78
      ,
      • Afshar K.
      • Herbst F.
      • Tetzlaff F.
      • Stiel S.
      • Schneider N.
      • Müller-Mundt G.
      Hausärztliche Begleitung in der letzten Lebensphase (HA-BeL): Systematische Entwicklung und Anpassung der deutschsprachigen Version des General Practice End of Life Care Index.
      Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswes. 2020; 153-154: 84-96
      ]. Dieser Fragebogen wurde von einer Arbeitsgruppe in Großbritannien entwickelt und umfasst die beiden Subskalen klinische Praxis und Praxisorganisation, aus denen der Gesamtindex gebildet wird [
      • Hughes P.M.
      • Bath P.A.
      • Ahmed N.
      • Noble B.
      What progress has been made towards implementing national guidance on end of life care?.
      A national survey of UK general practices, Palliat Med. 2010; 24: 68-78
      ]. Der Fragebogen wurde systematisch für die Anwendung im hausärztlichen Versorgungskontext in Deutschland übersetzt und angepasst [
      • Afshar K.
      • Herbst F.
      • Tetzlaff F.
      • Stiel S.
      • Schneider N.
      • Müller-Mundt G.
      Hausärztliche Begleitung in der letzten Lebensphase (HA-BeL): Systematische Entwicklung und Anpassung der deutschsprachigen Version des General Practice End of Life Care Index.
      Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswes. 2020; 153-154: 84-96
      ]. Die Originalversion hat zufriedenstellende psychometrische Güte hinsichtlich der Reliabilität und internen Konsistenz gezeigt [
      • Hughes P.M.
      • Bath P.A.
      • Ahmed N.
      • Noble B.
      What progress has been made towards implementing national guidance on end of life care?.
      A national survey of UK general practices, Palliat Med. 2010; 24: 68-78
      ].
      Als Maß für die Stärke des Einflusses wurde das Odds Ratio (OR) angegeben. Als Zufallseffekt ging die Praxis-ID in das Modell ein. Fehlende Daten wurden als solche angegeben und nicht ersetzt. Diese sind der Stichprobengröße zu den einzelnen Variablen in der Ergebnisdarstellung zu entnehmen. Dem Selektionsbias wurde auf Patient*innenebene entgegengewirkt, indem Daten zu allen verstorbenen Patient*innen in einem festgelegten Zeitraum erfasst sowie Einflussfaktoren mit Hilfe von Multilevel-Analysen mit betrachtet wurden. Die Analysen wurden mit SPSS Version 26 (SPSS Inc., Chicago, IL/USA) und STATA Version 16 durchgeführt.

      Ergebnisse

      Beschreibung der Stichprobe

      Zwischen Oktober 2018 und April 2019 wurde eine Gesamtzahl von 34 hausärztlichen Praxen, davon 26 Einzelpraxen, mit insgesamt 52 Hausärzt*innen rekrutiert (Rekrutierungsrate: 27,4% der kontaktierten Praxen). Zwei Praxen haben aufgrund eingeschränkter personeller Ressourcen keine Daten von verstorbenen Patient*innen erfasst. Eine weitere Praxis hat klinische Daten erfasst, die jedoch aufgrund der Ein- und Ausschlusskriterien nicht in die Analyse einbezogen werden konnten. Somit gingen klinische Routinedaten zu insgesamt 279 Verstorbenen aus 31 hausärztlichen Praxen in die Analyse ein (Abbildung 1).
      Figure thumbnail gr1
      Abbildung 1Flow-Chart für den Ein- und Ausschluss der verstorbenen Patient*innen.
      Der Altersmedian der Verstorbenen lag bei 82 Jahren (IQA 73-87; n = 278). Tabelle 3 stellt die demografischen Merkmale sowie die Verteilung auf die Praxisformen dar.
      Tabelle 3Demografische Merkmale der Verstorbenen.
      Merkmaln%
      Geschlecht

      (N = 279)      		Weiblich13448,0
      Männlich14552,0
      Altersgruppe

      (N = 278)      		18–50 Jahre62,2
      51–60 Jahre176,1
      61–70 Jahre3512,6
      71–80 Jahre6824,5
      81–90 Jahre11842,4
       >90 Jahre3412,2
      Erkrankungs-gruppen
      mindestens eine valide Diagnose in dieser Gruppe, mehrere Diagnosen möglich
      		HIV-Krankheit00,0
      Maligne Neubildungen12143,4
      Herzerkrankungen13849,5
      Zerebrovaskuläre Erkrankungen4616,5
      Nierenerkrankungen6021,5
      Lebererkrankungen207,2
      Erkrankungen des Atmungssystems5620,1
      Neurodegenerative Erkrankungen134,7
      Demenz, Alzheimer, Senilität/Frailty8831,5
      Praxisform

      (N = 279)      		Einzelpraxis13247,3
      Gemeinschaftspraxis11541,2
      Praxisgemeinschaft3111,1
      Medizinisches Versorgungszentrum10,4
      * mindestens eine valide Diagnose in dieser Gruppe, mehrere Diagnosen möglich

      Indikatoren zur Versorgung am Lebensende

      78 Verstorbene (28%) erhielten im letzten Lebensjahr mindestens eine AAPV-Leistung, die im Median erstmals 20 Tage (IQA 7-76; n = 67) vor dem Tod initiiert wurde. 59,7% dieser Verstorbenen erhielten erstmalig in den letzten 30 Lebenstagen eine Leistung der AAPV. Für 52 Verstorbene (18,6%) wurde im letzten Lebensjahr eine SAPV-Verordnung ausgestellt, die im Median erstmals 28 Tage vor dem Tod ausgestellt wurde (IQA 6-83; n = 49). 55,1% dieser Verstorbenen erhielten eine erste Verordnung für SAPV in den letzten 30 Lebenstagen. 74,3% der Verstorbenen waren in den letzten sechs Lebensmonaten mindestens einmal im Krankenhaus. Im Mittel waren die verstorbenen Patient*innen 1,6 Mal im Krankenhaus (SD 1,5; n = 271) mit einer mittleren Aufenthaltsdauer von 18,2 Tagen (SD 18; n = 197).
      Tabelle 4 gibt eine Übersicht über die Ergebnisse zu den Indikatoren für die Versorgung am Lebensende inklusive der jeweiligen Stichprobengrößen und damit über die Anzahl von fehlenden Werten pro Indikator.
      Tabelle 4Ergebnisse in Bezug auf die Indikatoren zur Versorgung am Lebensende.
      IndikatorN%
      AAPV

      (N = 279)      		Ja7828,0
      Nein19971,3
      Angabe fehlend20,7
      Zeitspanne von der Initiierung von AAPV bis zum Tod*

      (Tage; N = 78)      		0-31012,8
      4-101316,7
      11-201114,1
      21-3067,7
      31-6079,0
      61-12079,0
      121-24056,4
      ≥241810,3
      Angabe fehlend1114,1
      SAPV

      (N = 279)      		Ja5218,6
      Nein22279,6
      Angabe fehlend51,8
      Zeitspanne von der Initiierung von SAPV bis zum Tod*

      (Tage; N = 52)      		0-347,7
      4-101121,2
      11-2047,7
      21-30815,4
      31-60611,5
      61-1201019,2
      121-24035,8
      ≥24135,8
      Angabe fehlend35,8
      SAPV in den letzten 3 Lebenstagen

      (N = 52)      		Ja47,7
      Nein4586,5
      Angabe fehlend35,8
      BQKPMV

      (N = 279)      		Ja82,9
      Nein25491,0
      Angabe fehlend176,1
      Krankenhausaufenthalte*

      (N = 279)      		06523,3
      19534,1
      2-38129,0
      ≥43010,8
      Angabe fehlend82,9
      Krankenhausbehandlungstage

      (N = 207)      		1-32411,6
      4-73014,5
      8-145426,1
      15-254622,2
      26-503516,9
      ≥5183,9
      Angabe fehlend104,8
      AAPV = allgemeine ambulante Palliativversorgung, BQKPMV = besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung, SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung, *Rundungsdifferenzen auf 100%

      Multilevel-Analysen

      Die Wahrscheinlichkeit, im letzten Lebensjahr AAPV-Leistungen zu erhalten, war in der untersuchten Stichprobe bei weiblichen Patient*innen (OR = 2,0; p = 0,047) sowie bei Patient*innen mit onkologischen Erkrankungen erhöht (OR = 3,3; p = 0,002). Hausärzt*innen mit höherer mittlerer Tätigkeitsdauer erbrachten bei ihren Patient*innen mit höherer Wahrscheinlichkeit im letzten Lebensjahr Leistungen der AAPV (OR = 1,3; p = 0,017) (Tabelle 5). Darüber hinaus hat das Alter der Hausärzt*innen einen signifikanten Einfluss gezeigt. Je älter die Hausärzt*innen, desto geringer war die Wahrscheinlichkeit, dass Patient*innen im letzten Lebensjahr AAPV erhielten (OR = 0,8; p = 019). Patient*innen von Praxisgemeinschaften erhielten gegenüber Einzelpraxen mit geringerer Wahrscheinlichkeit AAPV (OR = 0,1; p = 0,005). Hausärzt*innen mit höherem Wert auf der Subskala Praxisorganisation rechneten mit höherer Wahrscheinlichkeit Leistungen der AAPV ab (OR = 1,4; p = 0,039).
      Tabelle 5Multilevel-Analysen zu den Einflussfaktoren auf die Verordnung von AAPV und SAPV.
      FaktorenAAPV1,2

      (OR; KI)      		AAPV1,2

      (p-Wert)      		SAPV3,4

      (OR; KI)      		SAPV3,4

      (p-Wert)
      Eigenschaften der Verstorbenen
       Geschlecht (weiblich)2,023;

      1,011-4,066      		0,047*0,706;

      0,317-1,573      		0,394
       Alter1,005;

      0,977-1,035      		0,7310,939;

      0,908-0,971      		< 0,001*
       Onkologische Diagnose3,276;

      1,534-6,997      		0,002*3,292;

      1,462-7,412      		0,004*
      Praxiseigenschaften
       Mittleres Alter HÄ0,801;

      0,665-0,964      		0,019*1,025;

      0,870-1,207      		0,769
       Mittlere Tätigkeitsdauer HÄ1,256;

      1,041-1,514      		0,017*0,883;

      0,744-1,048      		0,156
       mind. ein HA mit Zusatzbezeichnung0,312;

      0,830-1,173      		0,0851,531;

      0,381-6,157      		0,549
       mind. ein HA mit Basiskurs0,645;

      0,176-2,364      		0,5081,350;

      0,361-5,052      		0,656
       HA-BeL Subskala klinische Praxis

      (MW HÄ)      		0,919;

      0,678-1,246      		0,5870,922;

      0,696-1,221      		0,570
       HA-BeL Subskala Praxisorganisation (MW HÄ)1,405;

      1,017-1,941      		0,039*1,118;

      0,795-1,572      		0,521
       Anzahl HÄ je Praxis0,698;

      0,467-1,044      		0,0830,996;

      0,780-1,271      		0,570
       Praxisform: Gemeinschaftspraxis ggü. Einzelpraxis0,423;

      0,111-1,605      		0,2061,398;

      0,369-5,304      		0,622
       Praxisform: Praxisgemeinschaft ggü. Einzelpraxis0,062;

      0,009-0,427      		0,005*12,589; 3,277-48,359< 0,001*
      AAPV = allgemeine ambulante Palliativversorgung, HA-BeL = Hausärztliche Palliativversorgung in der letzten Lebensphase
      • Kennedy C.
      • Brooks-Young P.
      • Brunton Gray C.
      • et al.
      Diagnosing dying: An integrative literature review.
      BMJ Support Palliat Care. 2014; 4: 263-270
      , HA = Hausarzt*in, HÄ = Hausärzt*innen, ICC = Intraklassenkorrelationskoeffizient, KI = Konfidenzintervall, MW = Mittelwert, OR = Odds Ratio, SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung, *p< 0,05, 1n = 264 Verstorbene und n = 28 Praxen sind in das Modell eingeflossen, 2ICC = 0,077, 3n = 261 Verstorbene und n = 27 Praxen sind in das Modell eingeflossen, 4ICC = < 0,001
      Jüngere Patient*innen (OR = 0,9; p = < 0,001) und Patient*innen mit onkologischen Erkrankungen (OR = 3,3; p = 0,004) erhielten mit höherer Wahrscheinlichkeit im letzten Lebensjahr eine Verordnung für SAPV (Tabelle 5). Auf Ebene der Hausärzt*innen zeigte lediglich die Praxisform einen signifikanten Einfluss auf die Verordnung von SAPV. Bei Patient*innen von Praxisgemeinschaften wurde gegenüber Einzelpraxen mit höherer Wahrscheinlichkeit SAPV verordnet (OR = 12,6; p = <0,001).
      Das Vorhandensein von mindestens einem Hausarzt oder einer Hausärztin mit dem Basiskurs Palliativmedizin oder der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin, die Anzahl von Hausärzt*innen je Praxis, die Subskala klinische Praxis des HA-BeL Fragebogens sowie die Praxisform einer Gemeinschaftspraxis hatten keinen Einfluss auf die beiden Versorgungsformen (Tabelle 5).

      Diskussion

      Die exemplarische Untersuchung der Versorgungssituation von Menschen am Lebensende in einer ländlich-kleinstädtisch geprägten Region Niedersachsens anhand hausärztlicher Routinedaten weist die folgenden Kernergebnisse auf:
      Bei 28% der Verstorbenen in der ausgewählten Region wurden im letzten Lebensjahr AAPV-Leistungen abgerechnet, während 18,6% eine Verordnung für SAPV erhielten (1). Beide Versorgungsformen, jedoch insbesondere AAPV-Leistungen, wurden im Versorgungsverlauf eher spät initiiert (2). Das Vorliegen einer onkologischen Erkrankung beeinflusste die Abrechnung von AAPV und die Verordnung von SAPV im letzten Lebensjahr (3).

      Entwicklung der AAPV

      Der Anteil von Verstorbenen mit mindestens einer AAPV-Leistung im letzten Lebensjahr bleibt mit 28% deutlich hinter den angenommenen Bedarfsschätzungen von bis zu 80 bis 90% der Menschen am Lebensende zurück [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ,
      • Kratel U.
      Fortschritte in der ambulanten Palliative Care-Versorgung in Deutschland – Eine Bestandsaufnahme.
      Deutsche Zeitschrift für Onkologie. 2014; 46: 8-15
      ]. Die Ergebnisse der hier untersuchten Region Niedersachsens decken sich vollständig mit denen auf Basis von GKV-Routinedaten aus dem Jahr 2014 [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ]. Auch in zwei weiteren neuen Veröffentlichungen zu Daten aus 2016 sowie 2016-2018 war der Anteil von Verstorbenen mit AAPV in Niedersachsen mit ca. 28% gleichbleibend [
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • et al.
      Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      Bundesgesundheitsbl. 2020; 63: 1502-1510
      ,

      van Baal K, Stiel S, Hemmerling M, et al. Ambulante Palliativversorgung in Niedersachsen – regionale Unterschiede in der Versorgung von Menschen am Lebensende anhand von Qualitätsindikatoren, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 21/04. https://doi.org/10.20364/VA-21.04; 2021.(accessed 04.06.2021).

      ]. Daher liegt die Vermutung nahe, dass die vorliegenden Ergebnisse repräsentativ für das Bundesland Niedersachsen sind und deutliches Potenzial für einen Ausbau der AAPV zeigen.
      Offenbar haben gesetzliche Veränderungen wie das Hospiz- und Palliativgesetz noch nicht zu einem Ausbau der AAPV geführt [
      • Ewertowski H.
      • Hesse A.K.
      • Schneider N.
      • Stiel S.
      Allgemeine Palliativversorgung in der hausärztlichen Praxis: Entwicklung von Strategien zur Verbesserung struktureller, rechtlicher und finanzieller Rahmenbedingungen.
      Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswes. 2019; 149: 32-39
      ]. Ein wichtiger Einflussfaktor könnte das Fehlen von konkreten Kriterien für AAPV sein [

      Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF. Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Palliativmedizin/Version_2/LL_Palliativmedizin_2.1_Langversion.pdf, 2020.(accessed 28.09.2021).

      ]. Es ist beispielsweise nicht klar definiert, für welche Patient*innen und unter welchen Bedingungen Hausärzt*innen Leistungen der AAPV abrechnen können. In bestimmten Konstellationen konkurriert die Abrechnung von AAPV-Leistungen sogar mit anderen Abrechnungsziffern, z.B. mit der Chronikerpauschale (EBM 03220) oder den Ziffern zur hausärztlich-geriatrischen Behandlung (EBM 03360 und 03362). Die Trennung zwischen geriatrischen und palliativmedizinischen Abrechnungsziffern im EBM ist in der Versorgungsrealität häufig nicht abbildbar und wirkt eher künstlich [
      • Stiel S.
      • Krause O.
      • Berndt C.S.
      • Ewertowski H.
      • Muller-Mundt G.
      • Schneider N.
      Caring for frail older patients in the last phase of life: Challenges for general practitioners in the integration of geriatric and palliative care.
      Z Gerontol Geriatr. 2020; 53: 763-769
      ]. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass die Erbringung von AAPV-Leistungen mit der Verfügbarkeit der hausärztlichen Kapazitäten zusammenhängt [
      • Stichling K.
      • Krause M.
      • Ditscheid B.
      • et al.
      Factors influencing GPs’ perception of specialised palliative homecare (SPHC) importance – results of a cross-sectional study.
      BMC Palliat Care. 2020; 19: 117
      ]. Die hausärztliche Betreuung von Menschen in der letzten Lebensphase ist zeitaufwendig, u.a. aufgrund von Gesprächen mit Patient*innen und ihren Angehörigen, und kommt mit einem Mangel an Ressourcen und Kapazitäten zusammen (z.B. Arbeitskraft und Zeit) [
      • Carey M.L.
      • Zucca A.C.
      • Freund M.A.
      • Bryant J.
      • Herrmann A.
      • Roberts B.J.
      Systematic review of barriers and enablers to the delivery of palliative care by primary care practitioners.
      Palliat Med. 2019; 33: 1131-1145
      ,
      • Ewertowski H.
      • Hesse A.K.
      • Schneider N.
      • Stiel S.
      Allgemeine Palliativversorgung in der hausärztlichen Praxis: Entwicklung von Strategien zur Verbesserung struktureller, rechtlicher und finanzieller Rahmenbedingungen.
      Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswes. 2019; 149: 32-39
      ]. Dies kann im Praxisalltag zu Barrieren in der Erbringung von AAPV-Leistungen führen [
      • Carey M.L.
      • Zucca A.C.
      • Freund M.A.
      • Bryant J.
      • Herrmann A.
      • Roberts B.J.
      Systematic review of barriers and enablers to the delivery of palliative care by primary care practitioners.
      Palliat Med. 2019; 33: 1131-1145
      ,
      • Ewertowski H.
      • Hesse A.K.
      • Schneider N.
      • Stiel S.
      Allgemeine Palliativversorgung in der hausärztlichen Praxis: Entwicklung von Strategien zur Verbesserung struktureller, rechtlicher und finanzieller Rahmenbedingungen.
      Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswes. 2019; 149: 32-39
      ]. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass die hausärztlichen Routinedaten durch eine möglicherweise lückenhafte Dokumentation und das beschriebene Nebeneinander verschiedener Abrechnungsmöglichkeiten für Leistungen der AAPV eher zu einer Unterschätzung geführt haben könnte, ähnlich wie bei Arbeiten, deren Ergebnisse auf GKV-Routinedaten beruhen [
      • Stichling K.
      • Krause M.
      • Ditscheid B.
      • et al.
      Factors influencing GPs’ perception of specialised palliative homecare (SPHC) importance – results of a cross-sectional study.
      BMC Palliat Care. 2020; 19: 117
      ].

      Entwicklung der SAPV

      Mit 18,6% wird SAPV in der vorliegenden Stichprobe mindestens entsprechend des geschätzten Bedarfs von 10-20% verordnet [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ,
      • Radbruch L.
      • Payne S.
      Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa: Teil 1.
      Z Palliativmed. 2011; 12: 216-227
      ,

      Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF. Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Palliativmedizin/Version_2/LL_Palliativmedizin_2.1_Langversion.pdf, 2020.(accessed 28.09.2021).

      ]. In der hier exemplarisch untersuchten Region zeigt sich ein deutlich höherer Anteil von Verstorbenen mit SAPV als noch in Daten aus 2010-2014 mit 5,3% [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ] oder in Daten aus 2016 mit 12% [
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • et al.
      Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      Bundesgesundheitsbl. 2020; 63: 1502-1510
      ] für Niedersachsen. Auch die konkreten Werte zu den beiden ausgewählten Landkreisen aus einer neuen Veröffentlichung [

      van Baal K, Stiel S, Hemmerling M, et al. Ambulante Palliativversorgung in Niedersachsen – regionale Unterschiede in der Versorgung von Menschen am Lebensende anhand von Qualitätsindikatoren, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 21/04. https://doi.org/10.20364/VA-21.04; 2021.(accessed 04.06.2021).

      ] zeigen, dass die in dieser Arbeit gefundenen Zahlen zur Anzahl von SAPV-Verordnungen höher sind als Analysen von GKV-Routinedaten dies vermuten ließen. Dies ist deshalb erstaunlich, weil ca. 20% der Verordnungen für SAPV von Krankenhausärzt*innen ausgestellt werden [
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • et al.
      Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      Bundesgesundheitsbl. 2020; 63: 1502-1510
      ],somit im vorliegenden Datensatz nicht regelhaft enthalten sind und tendenziell zu einer Unterschätzung führen.
      Gründe für die Zunahme und scheinbar mindestens bedarfsdeckende Verordnung von SAPV in der untersuchten Region könnten in einer gestiegenen Anzahl an SAPV-Verträgen zwischen Leistungsanbietern und Krankenkassen liegen [

      GKV-Spitzenverband. Bericht des GKV-Spitzenverbandes zur Palliativversorgung. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/hospiz_palliativversorgung/20171208_Bericht_GKV-SV_Palliativversorgung.pdf, 2020.(accessed 15.02.2021).

      ,

      Landesstützpunkt für Hospizarbeit und Palliativversorgung Niedersachsen e.V. Angebote vor Ort. https://www.hospiz-palliativ-nds.de/angebote-vor-ort/, 2021.(accessed 15.02.2021).

      ]. Bereits in früheren Analysen ist das Bundesland Niedersachsen im regionalen Vergleich durch einen relativ hohen Anteil an SAPV aufgefallen, was mit dem Vorhandensein lokaler Ärzt*innennetze, der Förderung der Qualifizierung zu Palliativmediziner*innen, dem Aufbau von SAPV-Teams und Palliativstützpunkten sowie weniger strikten Struktur- und Prozessvorgaben in SAPV-Verträgen begründet wurde [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ,
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • et al.
      Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      Bundesgesundheitsbl. 2020; 63: 1502-1510
      ].

      Zeitpunkt der Initiierung

      Im Vergleich mit früheren Ergebnissen anhand von GKV-Routinedaten für das gesamte Bundesland zeigt sich bei der SAPV eine jetzt etwas frühzeitigere Initiierung (2010-14: M 22,0 Tage vor dem Tod) und ein geringerer Anteil von Verstorbenen mit erstmaliger SAPV in den letzten drei Lebenstagen (2010-14: 13,8%) [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ].
      Bemerkenswert ist hingegen die sogar deutlich spätere erstmalige Initiierung von AAPV im Vergleich zur SAPV. Zu erwarten wäre eher, dass AAPV regelhaft frühzeitiger einsetzt als SAPV, da AAPV ein niedrigschwelliges Angebot im Rahmen der hausärztlichen Primärversorgung darstellt und nicht an komplexe palliativmedizinische Probleme gekoppelt ist [
      • Radbruch L.
      • Payne S.
      Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa: Teil 1.
      Z Palliativmed. 2011; 12: 216-227
      ,
      • Melching H.
      Neue gesetzliche Regelungen für die Palliativversorgung und ihre Implikationen für Politik und Praxis.
      Bundesgesundheitsbl. 2017; 60: 4-10
      ]. Bekannt ist, dass palliative Bedürfnisse insbesondere von älteren, multimorbiden Patient*innen mit nicht-onkologischen Erkrankungen relativ selten oder eher spät im Versorgungsverlauf erkannt werden [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ,
      • Kennedy C.
      • Brooks-Young P.
      • Brunton Gray C.
      • et al.
      Diagnosing dying: An integrative literature review.
      BMJ Support Palliat Care. 2014; 4: 263-270
      ]. Dies kann unter anderem an prognostischen Unsicherheiten der versorgenden Personen für die Krankheitsverläufe von Menschen mit nicht-onkologischen Erkrankungen liegen [
      • Kennedy C.
      • Brooks-Young P.
      • Brunton Gray C.
      • et al.
      Diagnosing dying: An integrative literature review.
      BMJ Support Palliat Care. 2014; 4: 263-270
      ,
      • Pocock L.V.
      • Wye L.
      • French L.R.M.
      • Purdy S.
      Barriers to GPs identifying patients at the end-of-life and discussions about their care: A qualitative study.
      Fam Pract. 2019; 36: 639-643
      ], die eine frühzeitige Initiierung erschweren. Instrumente, die Hausärzt*innen unterstützen können, potenzielle palliative Bedarfe bei ihren Patient*innen strukturiert und frühzeitiger zu erkennen, sind verfügbar, bislang aber in Deutschland nicht flächendeckend implementiert [
      • Afshar K.
      • Feichtner A.
      • Boyd K.
      • et al.
      Systematic development and adjustment of the German version of the Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-DE).
      BMC Palliat Care. 2018; 17: 27
      ].

      Einflussfaktoren für die Häufigkeit von AAPV und SAPV

      Die Multilevel-Analysen zeigen, dass das Vorliegen einer onkologischen Diagnose Einfluss auf die Häufigkeit von AAPV und SAPV haben kann. Frühere Arbeiten bekräftigen, dass Patient*innen mit nicht-onkologischen Erkrankungen eher palliativ unterversorgt sind [

      Radbruch L, Andersohn F, Walker J. Faktencheck Gesundheit – Palliativversorgung Modul 3: Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende. https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Ueber-Unterversorgung-palliativ.pdf, 2015.(accessed 29.09.2021).

      ,
      • Kennedy C.
      • Brooks-Young P.
      • Brunton Gray C.
      • et al.
      Diagnosing dying: An integrative literature review.
      BMJ Support Palliat Care. 2014; 4: 263-270
      ]. Diese Patient*innen können jedoch hinsichtlich der Symptomlast und der Komplexität von Problemen einen ähnlichen Bedarf aufweisen und ebenso von Palliativversorgung profitieren wie Menschen mit onkologischen Erkrankungen [
      • Mounsey L.
      • Ferres M.
      • Eastman P.
      Palliative care for the patient without cancer.
      Aust J Gen Pract. 2018; 47: 765-769
      ]. Die Ergebnisse dieser Arbeit stützen damit die Forderung, das Bewusstsein für palliative Bedarfe von Menschen mit nicht-onkologischen Erkrankungen zu schärfen.
      Neben dem Vorliegen einer onkologischen Diagnose hat das weibliche Geschlecht auf Ebene der Patient*innen, eine längere hausärztliche Tätigkeit sowie ein höherer Wert in der Subskala Praxisorganisation positiven Einfluss auf die Abrechnung von Leistungen der AAPV gezeigt. Negativen Einfluss hatte ein höheres Alter der Hausärzt*innnen sowie die Praxisform einer Praxisgemeinschaft. Der Einfluss eines hohen Wertes auf der Subskala Praxisorganisation könnte darauf hindeuten, dass Aspekte wie die systematische Dokumentation von palliativem Bedarf, die Nutzung von systematischen Erfassungsbögen und Leitlinien oder die Benennung einer Person für die Koordination von Palliativversorgung in den Praxen einen positiven Einfluss auf die Versorgung der Patient*innen in den Praxen haben. Da unsere Ergebnisse jedoch weder Einfluss durch die Beschäftigung von Hausärzt*innen mit Basiskurs oder Zusatzbezeichnung Palliativmedizin noch des Gesamtindexes der selbsteingeschätzten Qualität der hausärztlichen Palliativversorgung (HA-BeL-Index) gezeigt haben, bestätigt sich der in früheren Arbeiten [
      • Carey M.L.
      • Zucca A.C.
      • Freund M.A.
      • Bryant J.
      • Herrmann A.
      • Roberts B.J.
      Systematic review of barriers and enablers to the delivery of palliative care by primary care practitioners.
      Palliat Med. 2019; 33: 1131-1145
      ,
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • et al.
      Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      Bundesgesundheitsbl. 2020; 63: 1502-1510
      ,
      • Stichling K.
      • Krause M.
      • Ditscheid B.
      • et al.
      Factors influencing GPs’ perception of specialised palliative homecare (SPHC) importance – results of a cross-sectional study.
      BMC Palliat Care. 2020; 19: 117
      ] für wichtig befundene Einfluss der Faktoren Weiterbildung und Versorgungsqualität nicht. Insbesondere auf die Verordnung von SAPV haben sich weitere Faktoren, wie u.a. die Aktivität von Hausärzt*innen in der Palliativversorgung, die Qualität der SAPV sowie das involviert bleiben nach Initiierung der SAPV, als relevant erwiesen [
      • Stichling K.
      • Krause M.
      • Ditscheid B.
      • et al.
      Factors influencing GPs’ perception of specialised palliative homecare (SPHC) importance – results of a cross-sectional study.
      BMC Palliat Care. 2020; 19: 117
      ]. Darüber hinaus kann die palliative Infrastruktur und die regionsbezogene Angebotssituation in den beiden Landkreisen Einfluss auf das Verordnungs- und Abrechnungsverhalten haben [
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • et al.
      Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      Bundesgesundheitsbl. 2020; 63: 1502-1510
      ].

      Stärken und Limitationen

      Mit insgesamt 279 Verstorbenen wurde eine adäquate Stichprobe als Datenbasis für die Analyse erreicht, die die Population in den teilnehmenden Praxen der beiden ausgewählten Landkreise realitätsnah abbildet. Die Stichprobengröße entspricht etwa der Anzahl von Verstorbenen, mit denen im Durchschnitt in einem halben Jahr in 31 hausärztlichen Praxen gerechnet werden kann [
      • Gagyor I.
      • Himmel W.
      • Pierau A.
      • Chenot J.F.
      Dying at home or in the hospital?.
      An observational study in German general practice, Eur J Gen Pract. 2016; 22: 9-15
      ].
      Eine weitere Stärke dieser Analyse ist die Untersuchung von Einflussfaktoren auf hausärztlicher und Patient*innenebene hinsichtlich der Abrechnung von AAPV und Verordnung von SAPV. Die untersuchten Populationen von Verstorbenen und Hausärzt*innen unterliegen jedoch einem Selektionsbias. Es ist denkbar, dass eher die an Palliativversorgung interessierten Hausärzt*innen teilgenommen haben. Möglich ist auch, dass die Praxisteams eher Daten zu verstorbenen Patient*innen erfasst haben, die sie mit einer Palliativversorgung assoziierten, obwohl um die Erfassung der Daten aller Verstorbenen im festgelegten Zeitraum gebeten wurde. Hinzu kommt die heterogene Qualität der Daten in Bezug auf deren Vollständigkeit.
      Daten zur AAPV und SAPV wurden zu Abrechnungszwecken dokumentiert. Es ist möglich, dass einzelne Leistungen erbracht, aber nicht abgerechnet wurden. Außerdem ist anzumerken, dass hausärztliche Routinedaten nur Leistungen berücksichtigen können, die den Praxisteams bekannt sind. AAPV-Leistungen und SAPV-Verordnungen aus anderen (fach-)ärztlichen Praxen oder aus dem stationären Setting sind vermutlich unberücksichtigt geblieben.
      Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass regionalspezifische Rahmenbedingungen einen erheblichen Einfluss auf die Versorgung am Lebensende nehmen [
      • Ditscheid B.
      • Krause M.
      • Lehmann T.
      • et al.
      Palliativversorgung am Lebensende in Deutschland.
      Bundesgesundheitsbl. 2020; 63: 1502-1510
      ], weshalb unklar bleibt, ob und inwiefern die Ergebnisse vorbehaltslos auf andere Regionen übertragbar sind. Eine neue Analyse [

      van Baal K, Stiel S, Hemmerling M, et al. Ambulante Palliativversorgung in Niedersachsen – regionale Unterschiede in der Versorgung von Menschen am Lebensende anhand von Qualitätsindikatoren, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 21/04. https://doi.org/10.20364/VA-21.04; 2021.(accessed 04.06.2021).

      ] zeigt das Ausmaß regionaler Unterschiede in der ambulanten Palliativversorgung zwischen den Landkreisen und kreisfreien Städten Niedersachsens anhand von GKV-Routinedaten. Die Schlussfolgerung einer unzureichenden Bedarfs- und Flächendeckung insbesondere im Hinblick auf die AAPV [

      van Baal K, Stiel S, Hemmerling M, et al. Ambulante Palliativversorgung in Niedersachsen – regionale Unterschiede in der Versorgung von Menschen am Lebensende anhand von Qualitätsindikatoren, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 21/04. https://doi.org/10.20364/VA-21.04; 2021.(accessed 04.06.2021).

      ] ähnelt den Ergebnissen dieser Arbeit zu zwei ausgewählten Landkreisen. Obwohl aufgrund der Datenbasis hausärztlicher Routinedaten eher von einer Unterschätzungstendenz ausgegangen wurde, zeigt der Vergleich mit den Ergebnissen von van Baal et al. [

      van Baal K, Stiel S, Hemmerling M, et al. Ambulante Palliativversorgung in Niedersachsen – regionale Unterschiede in der Versorgung von Menschen am Lebensende anhand von Qualitätsindikatoren, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 21/04. https://doi.org/10.20364/VA-21.04; 2021.(accessed 04.06.2021).

      ] zu den beiden in dieser Arbeit ausgewählten Landkreisen eher eine Überschätzung. Dies spricht zusätzlich für den Einfluss eines Selektionsbias, der bei der Interpretation der vorliegenden Ergebnisse zu berücksichtigen ist.

      Schlussfolgerung

      In Relation zu Bedarfsschätzungen aus anderen Arbeiten zeigt sich eine weiterhin unzureichende Bedarfsdeckung von AAPV im letzten Lebensjahr, während SAPV in der ausgewählten Region mindestens entsprechend des geschätzten Bedarfes verordnet wird. Insbesondere Leistungen der AAPV werden weiterhin relativ selten und eher kurz vor dem Tod erbracht. Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Versorgung von Menschen am Lebensende sollten in Zukunft vor allem die AAPV durch Hausärzt*innen stärken und den Fokus auf Menschen mit nicht-onkologischen Erkrankungen richten.

      Beitrag der Autor*innen

      KA und NSch entwickelten die Idee und das Konzept für die Studie OPAL. KA, NSch und SSt haben maßgeblich zur Entwicklung des Studiendesigns beigetragen und relevanten intellektuellen Input gegeben. KvB, SoS und KA haben wesentlich an der Rekrutierung sowie an der Erfassung, Aufbereitung, Analyse und Interpretation der Daten mitgewirkt. SSt und BW haben zur Datenanalyse sowie Aufbereitung und Interpretation der Ergebnisse beigetragen. KvB und KA haben das Manuskript geschrieben. Alle Autor*innen haben das finale Manuskript gelesen, redigiert und bestätigt.

      Interessenkonflikte

      Keine.

      Förderung

      Das Gesamtprojekt OPAL wird durch den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (Förder-Nr.: 01VSF17028) gefördert und ist im Deutschen Register Klinischer Studien registriert (DRKS00015108; 22. Januar 2019). Der Förderer nimmt keinerlei Einfluss auf die Datenerfassung, -auswertung, -analyse oder das Verfassen von Manuskripten.

      Ethische Aspekte

      Ein positives Votum der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover liegt für das Gesamtprojekt OPAL vor (Ethikvotum-Nr.: 8038_BO_K_2018).

      Appendix A. Supplementary data

      Literatur

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      Article info

      Publication history

      Published online: January 06, 2022
      Accepted: October 7, 2021
      Received in revised form: September 29, 2021
      Received: February 23, 2021

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      DOI: https://doi.org/10.1016/j.zefq.2021.10.002

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