Zusammenfassung
Hintergrund
Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung sind ein wesentlicher Pfeiler der Gesundheitsversorgung im deutschen Gesundheitssystem. Ärztliches Personal in Weiterbildung qualifiziert sich nach dem Studium noch bis zur fachärztlichen Reife. In Deutschland ist die Arbeitsbelastung dieser Berufsgruppe so hoch, dass der Wunsch nach Entlastung geäußert wird. Eine Möglichkeit dazu bietet die Delegation von ärztlichen Tätigkeiten an Physician Assistants (studierte ärztliche Assistenten/-innen, PA). Es herrscht jedoch häufig Unsicherheit darüber, wie Physician Assistants ausgebildet sind und unter welchen Kautelen die Gesundheitsversorgung anstelle von ärztlichem Personal in Weiterbildung durch PA erfolgen kann.
Methode
In einer fokussierten Internetrecherche wurde die Entwicklung des Berufsbildes PA in Deutschland nachvollzogen und aktuelle Studiengänge, deren Dauer und Voraussetzungen, sowie die Empfehlungen zu Mindestinhalten und zu erwerbenden Kompetenzen recherchiert und mögliche Tätigkeiten und Einsatzbedingungen erarbeitet. Letztere wurden dann den Tätigkeiten und Einsatzbedingungen des ärztlichen Personal in Weiterbildung gegenübergestellt.
Ergebnisse
Obwohl seit 2005 in Deutschland das Studium möglich ist, sind PA in Deutschland noch selten. Die Voraussetzungen für und die Dauer des Studiums sind aktuell abhängig vom Anbieter. Das Studium sollte zu zahlreichen praktischen Kompetenzen qualifizieren, welche die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten in Delegation ermöglicht. Die Rahmenbedingungen zur Delegation an ÄrztInnen in Weiterbildung oder an PA sind vergleichsweise ähnlich, so dass diese Berufsgruppen in Teilen sehr analog zueinander eingesetzt werden können. Wesentliche Unterschiede umfassen Tätigkeiten unter Arztvorbehaltes und innerhalb des ärztlichen Kernbereichs.
Diskussion
Der Einsatz von PA stellt immer eine Zuarbeit an die fachärztliche Ebene dar mit dem Ziel, die Mitglieder des ärztlichen Teams zu entlasten. Daten und Erkenntnisse aus dem deutschen Gesundheitswesen zu diesem Berufsbild fehlen bislang.
Schlussfolgerung
Gesundheitsversorgung durch PA kann im Alltag vergleichsweise ähnlich zur Versorgung durch Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung erfolgen, sofern die Tätigkeiten außerhalb des Arztvorbehaltes und des ärztlichen Kernbereichs angesiedelt sind.
Abstract
Background
Physicians in training are major contributors to the German health care system. After graduation from medical school, physicians in training qualify for a certain specialty. The workload of physicians in training in Germany is so high that they have expressed their need for support. One opportunity to support physicians in training is by delegating tasks to physician assistants (medical assistants qualified by a specific course of study, graduated from universities of applied sciences). However, there is a lack of knowledge about the qualification of physician assistants and the conditions which allow support of physicians in training by physician assistants in Germany.
Methods
Based on a focused internet search, this paper describes the development of the profession physician assistance in Germany and the currently offered graduation courses including their duration and qualification requirements. Furthermore, we present available recommendations for the content of physician assistants’ education and characterize conditions for the support of physicians in training by physician assistants.
Results
In Germany, physician assistance has been an academic discipline since 2005, the profession is, however, still quite seldom. Qualification requirements and the duration of education are determined by the universities. The aim is to qualify students for several competencies, which enable physician assistants to perform tasks of physicians under delegation. The conditions for delegation to physicians in training and to physician assistants are quite similar, resulting in partly comparable practice. Major differences relate to the so called “physician reservation” or physicians' core area, both of which define tasks that may only be carried out by physicians.
Discussion
Integrating physician assistants into a medical team means supporting the specialists by delegating tasks, thus reducing the workload of all physicians in the team, including physicians in training. Currently, there are no data on and no outcomes of the performance of physician assistants in Germany.
Conclusion
In everyday practice, health care delivered by physician assistants and by physicians in training is similar, at least as regards activities and tasks that do not need physician supervision.
Schlüsselwörter
Keywords
Einleitung
Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung qualifizieren sich nach Abschluss des Studiums der Humanmedizin für eine bestimmte Fachrichtung [
[1]
]. Zwar erhalten ÄrztInnen mit der Approbation die allgemeine Erlaubnis zu Ausübung der Heilkunde, allerdings ist zum eigenständigen Arbeiten der Facharztstandard notwendig. Daher muss eine Weiterbildung im angestrebten Fach absolviert werden, um „nach Abschluss der Berufsausbildung besondere ärztliche Kompetenzen zu erlangen“ [[2]
]. Erst nach erfolgreicher Facharztprüfung, ist ein eigenständiges Arbeiten möglich [[3]
]. Damit dient die Weiterbildungszeit der Sicherung der Qualität der ärztlichen Berufsausübung.Die Arbeitsbelastung der Ärzteschaft in Deutschland ist sehr hoch [
[4]
]. Nicht nur ÄrztInnen in Weiterbildung äußern daher den Wunsch nach Entlastung öffentlich sehr deutlich [[5]
]. Die steigende Beanspruchung von Ressourcen des Gesundheitswesens basiert unter anderem auf den demografischen Wandel und epidemiologische Veränderungen bei chronischen Erkrankungen [Hartmannbund. Assistenzarztumfrage offenbart massiven Handlungsbedarf - Pressemitteilung des Hartmannbundes [Internet]. 2019 [zitiert 27. März 2019]. Verfügbar unter: https://www.hartmannbund.de/detailansichten/pressemitteilungen/meldung/arbeitszeitgesetz-blosse-makulatur-personalnot-gefaehrdet-auch-patienten-digitalisierung-i/.
[6]
]. Eine Möglichkeit zur Reduktion der Arbeitsbelastung bietet die Delegation ärztlicher Tätigkeiten an nicht-ärztliche Gesundheitsberufe [[7]
].Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung. Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen [Internet]. Delegation. 2008 [zitiert 30. Juli 2020]. Verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/thematische-uebersicht/delegation/.
Inzwischen gibt es in Deutschland eine große Anzahl an nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen [
[8]
]. Zu den noch relativ neuen nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen gehört das Berufsbild „Physician Assistants [PA]“. Der etwas sperrige Begriff kann mit „Arztassistenz“ oder „Medizinassistenz“ übersetzt werden. Um PA zu werden, muss in Deutschland ein dreijähriges Bachelor-Studium absolviert werden. Das explizite Ziel dieses Berufes ist es, dass „angesichts der zunehmenden Komplexität der Versorgung, Ärzte stärker als bisher unterstützt und von Tätigkeiten entlastet werden“ [[9]
]. Das Berufsbild PA ist in vielen anderen Ländern, wie z.B. den USA, Australien, den Niederlanden oder England sehr erfolgreich etabliert. Allein die International Academy of Physician Associate Educators verzeichnet Mitglieder aus 46 Ländern [[10]
]. Während in einigen Ländern nicht-ärztliche Gesundheitsberufe ärztliche Leistungen komplett eigenverantwortlich übernehmen und damit die ärztliche Rolle zumindest teilweise substituieren [[11]
], unterliegt die Tätigkeit von PA in Deutschland vollständig der ärztlichen Delegation [[7]
].Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung. Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen [Internet]. Delegation. 2008 [zitiert 30. Juli 2020]. Verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/thematische-uebersicht/delegation/.
Studierende des Studiengangs Physician Assistance sind typischerweise nach ihrem Abschluss auch in der angestrebten Position als PA tätig, sie arbeiten zu 96% im stationären Sektor, sind aber auch im ambulanten Bereich zu finden [
[12]
]. Da die Anzahl an PA in Deutschland mit 571 Absolventen/-innen im Jahr 2019 noch vergleichsweise gering ist [[13]
], ist das Berufsbild vermutlich vielen Ärztinnen und Ärzten, aber auch anderen Verantwortlichen im Gesundheitswesen noch wenig oder gar nicht bekannt. Dies führt nicht selten zu Unsicherheit, wie PA im Vergleich zu ärztlichem Personal in Weiterbildung tätig sein können und unter welchen Kautelen die Gesundheitsversorgung anstelle von ärztlichem Personal in Weiterbildung durch PA erfolgen kann. Dieser Artikel stellt daher das Berufsbild PA mit seinen Qualifizierungswegen in Deutschland vor und vergleicht die Rahmenbedingungen und Einsatzgebiete von PA mit denen von ärztlichem Personal in Weiterbildung.Kleine Historie des Berufsbildes
Gemäß den Angaben der Fachgesellschaft „Physician Assistant history society“ liegt der Ursprung des Berufsbildes PA darin, dass es weltweit schon immer schwierig war, eine medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung sicher zu stellen, besonders auch für abgeschieden lebende Bevölkerungsteile oder auch für Militärangehörige, die sich außerhalb des Landes aufhalten [
[14]
]. Zur Versorgung im Militär gab es daher in Deutschland im Mittelalter den „Feldscher“, im Plural „Feldschere“. Die Wortherkunft leitet sich von „scheren“ im Sinne von „schneiden“ ab [[15]
]. Diese Feldschere waren Heilkundige, teils mit akademischer Ausbildung, welche verwundete oder erkrankte Soldaten versorgten [[15]
]. In dieser Tradition entstanden im 17. und 18. Jahrhundert in Russland, USA, Frankreich und Schweden vergleichbare nicht-ärztliche Assistenzberufe zur medizinischen Versorgung [[14]
]. Das Berufsbild PA in der heutigen Form entstand Ende der 1960er Jahre in den USA, als es dort vielerorts an ärztlichen Fachkräften mangelte und das „Konzept PA“ zur Delegation von Aufgaben an qualifizierte, nicht-ärztliche Assistenten/-innen wiederentdeckt wurde. In den USA entstanden daraufhin die ersten Studiengänge zum PA, sowie die American Association of Physician Assistants [[16]
].Methodik
Im Rahmen einer fokussierten Internetrecherche im August und September 2020 die Entwicklung des Berufsbildes nachvollzogen. Mit dem Term „Physician Assistant“ wurde in der Suchmaschine „google“ nach Studiengängen inländischer Bildungseinrichtungen gesucht, die zurzeit zum PA qualifizieren. Es wurden die Studienvoraussetzungen, Studiendauer und besondere Merkmale der Studiengänge aus den Angaben der Anbieter extrahiert. Die so gewonnenen Informationen wurden mit der Bitte um Überprüfung an die jeweiligen Anbieter gesendet und durch diese ggf. ergänzt. Empfehlungen zu Mindestinhalten des PA Studiums und den zu erwerbenden praktischen Kompetenzen wurden der gemeinsamen Stellungnahme der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung entnommen [
[9]
]. Die Grundlagen für den Einsatz von Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung wurden der (Muster-) Weiterbildungsordnung [[2]
] und den tarifvertraglichen Regelungen [[17]
] entnommen. Unter Einbezug der Studienvorrausetzungen und den rechtlichen Grundlagen der Delegation [[7]
] wurden Einsatzbedingungen und mögliche Tätigkeiten von PA denen von Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung gegenübergestellt.Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung. Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen [Internet]. Delegation. 2008 [zitiert 30. Juli 2020]. Verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/thematische-uebersicht/delegation/.
Ergebnisse
PA in Deutschland
In Deutschland wurde der erste Studiengang zum Physician Assistant 2005 angeboten [
[12]
], die erste Publikation zu PA findet sich im deutschen Ärzteblatt im Jahr 2007 []. Seither ist die Zahl an Hochschulen, die eine akademische Ausbildung zum Physician Assistant anbieten, stetig gewachsen.Studienvoraussetzungen und -dauer
Das Studium in Deutschland setzt die Zugangsberechtigung für Fachhochschulen voraus. Zusätzlich fordern einige Hochschulen einen Berufsabschluss in einem Gesundheitsfachberuf. Tabelle 1 gibt einen Überblick über den Stand an Anbietern des Studienganges im November 2020. Die Dauer des Studiums beträgt an allen Hochschulen mindestens drei Jahre. Die Curricula sind bisher nicht vereinheitlicht.
Tabelle 1Studiengänge zum Physician Assistant in Deutschland.
| Anbieter | Name des Studienganges | Voraussetzungen zusätzlich zur Zugangsberechtigung für Fachhochschulen | Dauer (Jahre) | ECTS | Weitere Informationen |
|---|---|---|---|---|---|
| Bachelor Studiengänge zum Physician Assistant in Deutschland | |||||
| Berufsakademie Sachsen, staatliche Studienakademie (Plauen) | Physician Assistant | dreijährige Ausbildung in einem Gesundheitsberuf | 3 | 180 | Der Abschluss berechtigt zum Führen der Weiterbildungsbezeichnung "staatlich anerkannte_r Arztassistent_innen (Physician Assistant) gemäß SächsAAssWBVO vom 11.08.2018 |
| Carl Remigius Medical School | Physician Assistance | keine | 4 | 240 | Vollzeitstudium |
| Physician Assistance für Gesundheitsberufe | Abschluss in konkret benannten Gesundheitsberufen | 3-5 | 240 | berufsbegleitend, durch Bestehen einer Prüfung kann das Studium von 10 auf 6 Semester verkürzt werden | |
| Duale Hochschule Baden-Württemberg | Physician Assistant - Arztassistent | Abschluss in dreijährigem Gesundheitsfachberuf, Ausbildungsvertrag mit einer Klinik | 3 | 210 | |
| Europäische Fachhochschule | Physician Assistance | abgeschlossene 3-jährige Ausbildung in einem Gesundheitsfachberuf | 3 | 180 | berufsbegleitend |
| Fliedner-Fachhochschule | Medizinische Assistenz - Chirurgie | vierwöchiges chirurgischen Praktikum | 3 | 180 | auf Chirurgie spezialisiertes Studium |
| Fachhochschule des Mittelstands | Physician Assistance | Abschluss in konkret benannten Gesundheitsberufen | 3 | 180 | Vollzeit |
| Hochschule Anhalt | Physician Assistance | dreijährige Berufsausbildung in einem Gesundheitsfachberuf | 3,5 | 180 | berufsbegleitend, Studienschwerpunkt „hausärztlich-ambulante Medizin“, Fernstudium |
| Hochschule Döpfer | Physician Assistance | dreijährige Ausbildung in einem Gesundheitsberuf | 3 | 210 | berufsbegleitend (Präsenzveranstaltungen am Wochenende) |
| Hochschule Neu-Ulm | Physician Assistant | mindestens 2-jährige Ausbildung in einem anerkannten Gesundheitsberuf, Praxisvertrag für das studienbegleitende Hochschulpraktikum | 3,5 | 210 | Vollzeit |
| ISBA Internationale Studien- und Berufsakademie gGmbH | Physician Assistant | abgeschlossene mind. zweijährige Ausbildung in einem nichtärztlichen Medizinalfachberuf | 3 | 180 | berufsintegrierend |
| Medical School Berlin | Physician Assistant | dreijährige Ausbildung in einem Gesundheitsfachberuf | 3 4,5 | 180 | Vollzeit Teilzeit |
| Ostbayerische Technische Hochschule Amberg-Weiden | Physician Assistance – Arztassistenz | Keine | 4 | 240 | praktisches Studiensemester, wenn keine Berufsausbildung vorhanden |
| SRH Hochschule für Gesundheit | Physician Assistance | dreijährigen Ausbildung in einem Gesundheitsberuf bzw. mit überwiegender unmittelbarer Patientenversorgung, Praxispartner | 3 | 180 | Vollzeit in Blockform |
| Steinbeis Hochschule Berlin | Allied Health and Health Management Vertiefungsrichtung Physician Assistance | Ausbildung in konkret benannten Berufen | 3 | 180 | berufsbegleitend |
| Master-Studiengang Physician Assistance in Deutschland | |||||
| Fliedner-Fachhochschule | Physician Assistant | berufsqualifizierenden Hochschulabschluss in Medizinassistenz – Chirurgie oder Physician Assistant mit 180 ECTS und mindestens Note 2,5, zweijährige Berufserfahrung in der direkten Patientenversorgung, Arbeitsverhältnis mit kooperierenden Praxiseinrichtung | 2,5 | 120 | Master-Studiengang |
Stand November 2020, Auflistung in alphabetischer Reihenfolge.
* staatliche Hochschulen,ECTS: Punkte nach dem European Credit Transfer and Accumulation System, ein Punkt entspricht 25 bis 30 Stunden Arbeitsaufwand.
Studieninhalte
Bundesärztekammern und Kassenärztliche Bundesvereinigung haben 2017 eine Empfehlung für Mindestanforderungen an die Studieninhalte veröffentlicht Diese Empfehlungen sind im rechtlichen Sinne keine verbindlichen oder verpflichtenden Anforderungen, bilden aber einen orientierenden Rahmen für die Studieninhalte.
In Abgrenzung zu anderen Gesundheitsberufen sind hier gar nicht so sehr einzelne Inhalte zu benennen, sondern es ist einerseits die Kombination von Inhalten, welche auf die spätere Mitarbeit im ärztlichen Team zugeschnitten ist und andererseits die ärztliche Perspektive, aus der die Inhalte unterrichtet werden. Für die Krankheitslehre bedeutet dies zum Beispiel, dass es neben dem konzeptionellen Krankheitsverständnis um die wesentlichen Maßnahmen zur Diagnose und Therapie geht. Physician Assistants lernen neben naturwissenschaftlichen Grundlagen die Basisfächer Anatomie, Physiologie, Pathologie und Pathophysiologie, aber auch Hygiene und Mikrobiologie. Das Studium umfasst neben den großen Fachgebieten der Chirurgie und Inneren Medizin mit den jeweiligen Subspezialitäten auch Anästhesie und die sogenannte „kleinen“ klinische Fächer sowie die Notfallmedizin. Vielfältige Aspekte des wissenschaftlichen Arbeitens führen durch eine Bachelorarbeit zum Abschluss Bachelor of Science. Details zu den Studieninhalten sind im Appendix A zu diesem Artikel in Tabelle S1 zu finden.
Kompetenzen und empfohlene Tätigkeiten
PA erwerben im Rahmen ihres Studiums nicht nur theoretische Kenntnisse, sondern auch praktische Fähigkeiten. Analog zum nationalen kompetenzbasierten Lernzielkatalog in der Medizin, wurden im Rahmen der o. g. Empfehlungen auch für PA Kompetenzen auf verschiedenen Ebenen definiert: Ebene 1 und 2 beziehen sich auf den Wissensstand, dabei definiert Ebene 1 reines Faktenwissen, während Ebene 2 Begründungswissen umschreibt, also die Fähigkeit Zusammenhänge zu erklären, in den klinischen Kontext einzuordnen und zu bewerten. Handlungskompetenzen werden auf Ebene 3 in 3a und 3b unterschieden: 3a umfasst Tätigkeiten, welche unter Anleitung und Überwachung durchgeführt werden können, 3b solche, die selbstständig und situationsadäquat in Kenntnis der Konsequenzen ausgeübt werden können. Tabelle S2 im Appendix A fasst die Aufgaben zusammen, welche gemäß den Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für PA mit Kompetenzebene 3b, also als selbstständig ausführbar, erwünscht sind. Dazu gehört die Durchführung einer vorbereitenden ärztlichen Anamnese und einer vorbereitenden körperlichen Untersuchung mit einfachen Hilfsmitteln und die Fähigkeit, diese kontextgerecht auf den klinischen Bedarf zu adaptieren (z.B. orthopädische versus neurologische Untersuchung). PA Studierende erlernen daher u.a. die Auskultation von Herz, Lunge, Gefäßen und Abdomen, Palpation, Perkussion und Reflexprüfung. PA Studierenden wird u.a. auch die Durchführung von Untersuchungen mittels Ultraschall, die Anlage von Gefäßzugängen (periphervenös, zentralvenös, arteriell) vermittelt, ebenso wie Kompetenzen in der Kommunikation einschließlich z.B. der Arztbriefschreibung und weiterer Dokumentationsmittel aus dem ärztlichen Bereich.
Vergleich zwischen Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung und Physician Assistants
Die Struktur des Studienganges Physician Assistance und dessen Inhalte orientieren sich am Studiengang Humanmedizin. Letzterer dauert mit mindestens 12 Semestern jedoch doppelt so lange. Daher ist die theoretische Fundierung des Humanmedizinstudiums deutlich ausgeprägter, praktische Fähigkeiten können über einen längeren Zeitraum etabliert werden und auch der Fächerkanon ist breiter gespannt. PA haben die Kompetenzen, die benötigt werden, um bestimmte Tätigkeiten im ärztlichen Team in Delegation übernehmen zu können. Eine eigenverantwortliche Substitution ärztlicher Leistungen ist nicht möglich. Die Weiterbildung von ÄrztInnen zielt auf die fachärztliche Qualifikation mit der eigenverantwortlichen Übernahme von Tätigkeiten ab. Die Zielsetzung der beiden Berufsgruppen ist also eine deutlich andere.
Ein wesentlicher Unterschied zwischen Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung und PA ist die Approbation, welche die Erlaubnis zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit darstellt und an PA nicht vergeben wird.
PA können ärztliche Tätigkeiten in Delegation übernehmen, wenn diese Tätigkeiten weder einem gesetzlich normierten Arztvorbehalt noch dem Kernbereich ärztlicher Tätigkeit unterliegen [
[7]
]. Eine explizite Beschreibung des Kernbereichs gibt es nicht. Ihm werden jedoch folgende höchstpersönliche Leistungen zugerechnet: Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung, Stellen der Diagnose, Aufklärung und Beratung der PatientInnen, Entscheidung über die Therapie und Durchführung invasiver Therapien [Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung. Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen [Internet]. Delegation. 2008 [zitiert 30. Juli 2020]. Verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/thematische-uebersicht/delegation/.
[7]
]. Vor diesem Hintergrund vergleicht Tabelle 2 die Qualifikationswege von PA mit denen von ärztlichem Personal in Weiterbildung und den Umfang der möglichen Tätigkeiten.Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung. Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen [Internet]. Delegation. 2008 [zitiert 30. Juli 2020]. Verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/thematische-uebersicht/delegation/.
Tabelle 2Vergleich der Qualifikationswege und des Umfangs der möglichen Tätigkeiten zwischen PA und ÄrztInnen in Weiterbildung.
| Physician Assistants | Zeitlinie PA | Zeitlinie ÄrztInnen | ÄrztInnen in Weiterbildung |
|---|---|---|---|
| Qualifikationsweg | |||
| (Fach)Hochschulreife oder berufliches Äquivalent | ggf. 3 Jahre | allgemeine Hochschulreife | |
| Ausbildung in einem Gesundheitsberuf | 3 Jahre | ||
| Bachelorstudium zum PA | 3 Jahre | 6 Jahre | Studium der Humanmedizin |
| Bachelor of Science – kein eigenständiges Ausüben der Heilkunde möglich | Abschluss des Studiums | Approbation = Erlaubnis zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit | |
| - Durchführung ärztlicher Tätigkeiten in Delegation, Delegation durch Fachärzte - Einsatzgebiet wird gemäß dem fachärztlichen Bedarf in jeder Gesundheitseinrichtung individuell bestimmt - Einsatzgebiet typischerweise auf Dauer angelegt, meist konstanter Einsatzbereich -optional: Studium zum Master of Science | dauerhaft | 5-6 Jahre | - Weiterbildung = “ vertiefende Anwendung ärztlicher Kenntnisse in der Berufsausübung“ [Prämbel der Musterweiterbildungsordnung, S. 7] - „unter Anleitung zur Weiterbildung befugter Ärzte“ [§4 (2) Musterweiterbildungsordnung, S. 11] - Durchlaufen der Ausbildungsabschnitte gemäß Weiterbildungsordnung |
| Weitere rechtliche Befugnisse in Deutschland nicht vorgesehen | Fachärztliche Anerkennung | ||
| Eigenständige Berufsausübung und Delegation von ärztlichen Tätigkeiten | |||
| Umfang der möglichen Tätigkeiten | |||
| PA dürfen: • ein vorbereitendes Anamnese-Gespräch einschließlich der Informationserhebung mittels Fragebogen durchführen • eine vorbereitende Untersuchung der PatientInnen durchführen • an der Beratung von PatientInnen mitwirken • bei invasiven Therapien und bei operativen Eingriffen mitwirken PA dürfen nicht: • Indikationen für Eingriffe oder Maßnahmen stellen • Diagnosen stellen • aufklären • rechtswirksame Einwilligungen einholen • Entscheidungen über Therapien treffen • invasive Therapien oder Kernleistungen operativer Eingriffe erbringen | ÄrztInnen in Weiterbildung dürfen in Abhängigkeit von Ihrem Kenntnis- und Ausbildungsstand: • Anamnese erheben • Indikationen stellen, • Patienten untersuchen einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, • Diagnosen stellen, • Patienten aufklären, • über Therapien entscheiden • invasive Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe durchführen ÄrztInnen in Weiterbildung dürfen noch nicht in eigener Verantwortung, sondern nur unter Supervision und in Delegation: • Indikationen für Eingriffe oder Maßnahmen stellen • Diagnosen stellen • Entscheidungen über Therapie treffen • invasive Therapien oder Kernleistungen operativer Eingriffe erbringen | ||
Dieser Vergleich konzentriert sich auf den Kernbereich ärztlicher Tätigkeiten.
a berufliches Äquivalent zur Hochschulreife durch dreijährige Berufspraxis möglich.
* mit Ausnahme der AbsolventInnen der primär qualifizierenden BA-Studiengänge vgl. Tabelle 1.
Um die ärztliche Weiterbildung zu realisieren, wechseln Ärztinnen und Ärzte typischerweise nach drei bis sechs Monaten ihr Einsatzgebiet, während PA auf einer Station, in einem Funktionsbereich oder einer Praxis fest verortet sind. Zwar werden PA in Deutschland als vergleichsweise universell einsetzbare Fachkräfte ausgebildet, die üblicherweise dann folgende feste Zuordnung zu einem Tätigkeitsbereich führt über die Dauer der Berufserfahrung meist zu einer individuellen Spezialisierung auf diesen Einsatzbereich. Daher sind PA im Vergleich zu Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung vergleichsweise langfristig und damit routiniert in einem bestimmten Tätigkeitsfeld eingesetzt.
Rahmenbedingungen der Delegation
Die Durchführung ärztlicher Tätigkeiten durch ärztliches Personal in Weiterbildung oder durch PA unterliegt ähnlichen Rahmenbedingungen. Im Kern ist beiden Berufsgruppen gemeinsam, dass die Delegationsfähigkeit von der formalen Qualifikation anhängt, d.h. es muss eine befähigende Ausbildung abgeschlossen sein und auch von der materiellen Qualifikation, d.h. die Tätigkeit muss faktisch beherrscht werden, daher ist vor Delegation einer Tätigkeit ist ein persönliches „Sich-Überzeugen“ von der Leistung notwendig. Die Unterschiede zur Notwendigkeit sich als delegierende Person in unmittelbarer Nähe aufzuhalten, hängt wiederum bei beiden Berufsgruppen sehr von der individuellen Erfahrung der ausführenden Person ab. Für die Teilnahme an Bereitschaftsdiensten muss bei Physician Assistants eine ärztliche Kraft mit Facharztanerkennung vor Ort sein, während bei ÄrztInnen in Weiterbildung die Erreichbarkeit im Hintergrund gefordert ist. Weitere Details zu diesen Aspekten im Appendix A in Tabelle S3.
Diskussion
Physician Assistants in Deutschland sind bisher vorwiegend im stationären Sektor tätig, daher fokussiert unsere Darstellung auf diesen Bereich. Physician Assistants unterscheiden sich von Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung dadurch, dass sie ein deutlich kürzeres Studium absolviert haben, ausschließlich und dauerhaft in Delegation tätig werden, also ärztliche Leistungen auch perspektivisch nicht eigenverantwortlich durchführen, und durch das Fehlen der Approbation. Dies führt zu relevanten Unterschieden in Art und Umfang der möglichen Tätigkeiten. Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung haben die deutlich umfangreicheren Befugnisse, denn sie können die Leistungen erbringen, die unter den Arztvorbehalt und in den Kernbereich ärztlicher Tätigkeit fallen [
[7]
], während PA an diesen nur vorbereitend oder unterstützend mitwirken können. Diese Unterscheidung ist wichtig für die konkrete Einbindung von PA in ein ärztliches Team. Die Mitarbeit von PA soll das ärztliche Team entlasten und nicht Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung ersetzen. So können PA ein vorbereitendes Gespräch zur Aufklärung von PatientInnen führen, rechtswirksam aufklären können aber nur ÄrztInnen, vorausgesetzt, es besteht bei diesen die notwendige Fach- und Sachkenntnis [Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung. Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen [Internet]. Delegation. 2008 [zitiert 30. Juli 2020]. Verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/thematische-uebersicht/delegation/.
[19]
]. Auch können PA im Rahmen der Delegation vorbereitend untersuchen, allerdings bleibt es immer in ärztlicher Hand die Arbeitsergebnisse der PA zu prüfen und danach weiter zu nutzen, um eine Diagnose zu stellen, über die weiteren Maßnahmen zu entscheiden und letztlich Entscheidungen über eine Therapie zu treffen. Die Mitwirkung der PA im ärztlichen Team entspricht also im Kern immer einer relevanten Zuarbeit zugunsten der fachärztlichen Verantwortungsebene. PA sind daher in einem ärztlichen Team zusätzliche Fachkräfte, welche dem Bedarf der Fachärzte/-innen individuell entsprechend eingesetzt werden können. Diese zusätzliche Arbeitskraft ermöglicht letztlich eine Entlastung aller Mitglieder des ärztlichen Teams und sollte z.B. auch die Belastung durch Überstunden, gerade für die Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung, reduzieren. Eine weitere Entlastung kann sich im stationären Sektor dadurch ergeben, dass an PA ärztliche Tätigkeiten im Regelbetrieb delegiert werden können, wenn Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung tagsüber nicht vor Ort sind, weil sie an den Bereitschaftsdiensten nachts oder an den Wochenenden und Feiertagen teilnehmen. Auch den PA ist eine Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst möglich, allerdings setzt dies die Anwesenheit einer fachärztlich qualifizierten Person zwingend voraus [[1]
]. Ein wichtiger Aspekt hinsichtlich des Vergleichs der beiden Berufsgruppen ist zudem die zeitliche Komponente: Während die ÄrztInnen in Weiterbildung in der fachärztlichen Ausbildung lernen, in die ärztliche Verantwortung hinein zu wachsen und dies an zahlreichen verschiedene (Lern-)Stationen, durch die diese in mehrmonatigem Wechsel rotieren, sind die PA routinemäßig bzw. dauerhaft in einem festen Bereich tätig. Das führt zu einer Kontinuität, welche die Übernahme von immer wiederkehrenden delegierbaren ärztlichen Tätigkeiten ermöglicht.Die Rahmenbedingungen für die Durchführung von ärztlichen Tätigkeiten hinsichtlich der Möglichkeiten zur Delegation und zur notwendigen Überwachung durch die delegierende Person mit fachärztlicher Ausbildung, unterscheiden sich hingegen vergleichsweise geringfügig zwischen PA und ärztlichem Personal in Weiterbildung. In Abhängigkeit von dem individuellen Qualifikations- und Erfahrungsniveau, ist eine sehr ähnliche eigenständige Tätigkeit beider Berufsgruppen im Alltag möglich.
Seit seiner Einführung ist das Berufsbild PA in Deutschland sehr kontrovers diskutiert worden [
20
, 21
, 22
, 23
]. Eine der Sorgen ist, dass die Qualität der ärztlichen Weiterbildung unter der Mitarbeit von PA leiden könnte. Es wird befürchtet, dass Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung keine Gelegenheit zum Erlernen wichtiger Fähigkeiten hätten, wenn in der Weiterbildungseinrichtung bestimmte Tätigkeiten routinemäßig von PA ausgeführt werden. Hier gilt zu beachten, dass PA immer nach Anweisung der delegierenden Fachärzte/-innen tätig sind. Es ist daher nicht davon auszugehen, dass eine ärztliche Tätigkeit den Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung nicht mehr zugänglich ist, nur, weil sie auch an PA delegiert wird. Hier obliegt es den Fachärzten/-innen mit Weiterbildungsbefugnis die Weiterbildung so zu gestalten, dass diese auch adäquat absolviert werden kann. Je mehr Kompetenzen an einer Weiterbildungsstätte innerhalb des ärztlichen Teams verfügbar sind, desto bessere Chancen haben Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung sich diese Kompetenzen auch anzueignen. In diesem Sinne sollte die Mitarbeit von PA zugunsten aller Mitglieder des ärztlichen Teams genutzt werden und auch das Know-how von PA gewinnbringend für den Kompetenzerwerb des ärztlichen Personals in Weiterbildung eingesetzt werden. Erfahrungsberichten aus der Praxis zufolge, ist dies in vielen Einrichtungen im Alltag problemlos umsetzbar.Ein relevanter Aspekt hinsichtlich des Einsatzes von PA ist auch deren Vergütung. Für ärztliches Personal in Weiterbildung regeln die gültigen Tarifverträge die Arbeitsbedingungen [
[9]
]. Für PA gibt es in Deutschland keine solchen Vereinbarungen. Vereinzelt gibt es haus- oder konzerninterne Eingruppierungen (persönliche Kommunikation). Die meisten PA handeln individuelle Vergütungen oder Zuordnungen zu Tarifverträgen aus. Dementsprechend gelten für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung tarifliche festgelegte Gehaltssteigerungen, welche bei PA Verhandlungssache sind. Im ambulanten Sektor gibt es bisher noch keine Möglichkeit die Mitarbeit von PA durch Abrechnungsziffern abzubilden. Allgemein sind PA jedoch aufgrund ihres Bachelor-Abschlusses der akademischen Qualifikation entsprechend zu vergüten.Wenngleich sich unsere Darstellung auf den stationären Bereich fokussiert, gibt es auch im ambulanten und besonders im hausärztlichen Bereich einen hohen Bedarf an ärztlichen Fachkräften, der mit den vorhandenen Ressourcen nicht zu decken ist [
[24]
]. Es gibt bereits verschiedene Ansätze, in diesem Sektor nicht-ärztliche Assistenzberufe stärker in die unmittelbare Patientenversorgung einzubeziehen, wie z.B. die Weiterbildungen von medizinischen Fachangestellten oder Angehöriger anderer Gesundheitsberufe zu Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis, kurz VERAH [[25]
] oder zur AGNES, ein Akronym, welches für die Begriffe Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestütze, Systemische Intervention steht [[26]
]. Es bleibt zu beobachten, in welcher Weise hier die studierten Physician Assistants in Zukunft einen weiteren Beitrag zur Entlastung der Ärzteschaft im ambulanten Sektor leisten können.In diesem Zusammenhang fällt auf, dass es zu der hier diskutierten Einbindung von PA in ärztliche Teams noch keine Datenbasis in Deutschland gibt. Die Mehrheit der Publikationen zum Thema PA in deutscher Sprache legen Konzepte dar oder erörtern das Berufsbild, empirische Daten sind nach unserer Kenntnis bisher kaum publiziert. So ist es bislang auch nicht evaluiert, ob ein grundständiges Studium zum PA zu anderen Ergebnissen führt, als ein Studium, welches eine Berufsausbildung voraussetzt. Aus anderen Ländern gibt es zahlreiche Originalarbeiten und Studien zum Einsatz von PA. So hat z.B. eine Studie in England gezeigt, dass die Arbeitsergebnisse von PA mit denen von ÄrztInnen im zweiten Weiterbildungsjahr vergleichbar sind [
[27]
]. Eine Arbeit aus den Niederlanden kommt zu dem Schluss, dass die Mitarbeit von PA im ärztlichen Team nicht zu Unterschieden in der Qualität der Versorgung führt [[28]
]. ÄrztInnen berichten durch die Mitarbeit von PA über Entlastung und eine Verbesserung der Patientenversorgung [[29]
]. PA reduzieren demnach die ärztliche Arbeitsbelastung, verbessern die Kommunikation mit anderen BehandlerInnen und mit Angehörigen der PatientInnen und tragen zu einer erhöhten Kontinuität der Versorgung bei [[29]
].Diese internationalen Publikationen unterstützen zwar die grundsätzliche Rolle von PA im ärztlichen Team, die Ergebnisse sind aufgrund der unterschiedlichen Gesundheitssysteme jedoch nicht auf Deutschland übertragbar. Eine der wenigen deutschen Untersuchungen zum Thema hat die Situation der Ärzteschaft in Sachsen evaluiert und als Fazit die Einführung des „Arztassistenten“ als Bachelor of Science an der Berufsakademie in Plauen empfohlen, um „Ärzte so weit wie möglich von Tätigkeiten zu entlasten, die sie nicht unbedingt höchstpersönlich erbringen müssen“[
[30]
].Resch K-L. Erarbeitung der konzeptionellen Grundlagen für die Entwicklung eines auf den demografischen Wandel in Sachsen abgestimmten Studien-gangs „Arztassistent“ (Bachelor of Science) an der BA Plauen [Internet]. Deutsche Institut für Gesundheitsforschung; [zitiert 3. August 2020]. Verfügbar unter: https://www.demografie.sachsen.de/DIG-Abschlussbericht.pdf.
Im internationalen Vergleich sind die deutschen PA insofern erwähnenswert, als dass das Studium zum PA in den meisten anderen Ländern ein Masterstudium ist, welches sich typischerweise an einen Bachelor-Abschluss z.B. in der Krankenpflege anschließt [
[31]
]. Da die Ausbildung der Gesundheitsberufe in Deutschland weitestgehend nicht akademisiert ist, entsteht hier ein vermeintlicher Unterschied im Qualifikationsniveau im internationalen Vergleich. Gleichzeitig bietet nun die erste Hochschule in Deutschland einen Masterstudiengang für PA an, die ersten Personen mit diesem Abschluss werden in drei Jahren am Arbeitsmarkt verfügbar sein, vgl. Tabelle 1. Darüber hinaus absolvieren bereits jetzt PA etliche andere Masterstudiengänge, um sich für Ihre Tätigkeiten weiter zu qualifizieren. Eine weitere akademische Laufbahn mit Promotion wäre im Sinne der vertikalen Mobilität wünschenswert und wurde bisher nach unserer Kenntnis nur sehr vereinzelt beschritten. Die hier skizzierten weiteren Entwicklungen des Berufsbildes PA unterstreichen den Handlungsbedarf, den das Berufsbild in Deutschland mit sich bringt. Wir benötigen dringend Datenmaterial zum Einsatz von PA im deutschen Gesundheitswesen. Der Deutsche Hochschulverband Physician Assistance (DHPA e.V.) hat aktuell eine erste deutschlandweite Umfrage unter den eigenen Alumni gestartet, deren Auswertung hier sicherlich einen wesentlichen Beitrag leisten wird. Weiterhin wäre eine weitere Definition von Rahmenbedingungen explizit für diese Berufsgruppe wünschenswert. So sollte unter anderem die Vereinheitlichung der Ausbildung vorangetrieben werden, um eine Anerkennung und damit einen Schutz der Berufsbezeichnung zu erreichen. Der Einsatz und die Vergütung von PA im ambulanten Sektor sollte dringend diskutiert werden.Fazit
Der Beitrag von Physician Assistants zur Gesundheitsversorgung besteht in der dauerhaften und damit routinierten Übernahme delegierbarer ärztlicher Tätigkeiten. Der Einsatz von Physician Assistance im ärztlichen Team stellt, insbesondere durch den rechtlichen Status dieser Berufsgruppe, immer eine Zuarbeit an die fachärztliche Ebene dar, mit dem Ziel, die Mitglieder des ärztlichen Teams zu entlasten. Damit ist besonders gemeint, dass Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung Zeit für dieselbe haben und möglichst wenig weiterbildungsferne Tätigkeiten durchführen müssen. Bisher gibt es kaum Daten zum Einsatz von Physician Assistants aus dem deutschen Gesundheitswesen, welche zeigen, ob die Ziele des Berufsbildes PA, also eine Entlastung der Ärzteschaft bei Erhalt oder Verbesserung der Versorgungs- und ärztlichen Weiterbildungsqualität hierzulande erreicht werden. Diese Erkenntnisse werden daher dringend benötigt.
Förderung
Diese Arbeit wurde durch interne nicht-monetäre Förderung der beteiligten Hochschulen ermöglicht. Externe Gelder wurden nicht eingeworben.
Interessenkonflikt
Mit Ausnahme von Frau Dr. Busch sind alle Autorinnen und Autoren hauptberuflich an einer Fachhochschule tätig, welche Physician Assistants ausbildet.
Autorenschaft
Tanja Meyer-Treschan: Konzept, Methodik, Projektadministration, Analyse, Manuskripterstellung. Dörte Busch: Konzept, Methodik, Manuskripterstellung. Nabeel Farhan: Manuskript – Revision und Editierung. Bettina Führmann: Methodik, Analyse, Manuskript – Revision und Editierung. Julia Siegmüller: Manuskript – Revision und Editierung. Peter Heistermann: Konzept, Methodik, Manuskript – Revision und Editierung.
Appendix A. Supplementary data
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Publication history
Published online: July 07, 2021
Accepted:
May 7,
2021
Received in revised form:
April 28,
2021
Received:
February 22,
2021
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