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Werden Männer und Frauen mit Brustkrebs in Deutschland gleichbehandelt?

Open AccessPublished:August 27, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.zefq.2020.06.010

      Zusammenfassung

      Hintergrund

      Im Rahmen der gesetzlichen externen Qualitätssicherung stationärer Behandlungen werden im Qualitätssicherungsverfahren „Mammachirurgie“ Qualitätsindikatoren erhoben, die sich an der S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms 2020 orientieren. Erstmals beinhaltete die aktualisierte Leitlinienversion von 2018 in einem eigenen Kapitel Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des „Mammakarzinom des Mannes“. Auf Grundlage der im QS-Verfahren Mammachirurgie erhobenen Daten soll analysiert werden, ob Frauen und Männer mit Neoplasien der Mamma in den durch die Qualitätsindikatoren erfassten Bereichen nach Empfehlung der Leitlinie gleichbehandelt werden oder ob Unterschiede bestehen.

      Methode

      Die Ergebnisse von 10 Indikatoren des QS-Verfahrens „Mammachirurgie“ wurden jeweils nach Geschlechtern stratifiziert und für 5 Erfassungsjahre gepoolt, um die statistische Power zu erhöhen. Diese Datengrundlage beinhaltet die umfangreichste Erhebung zu Männern mit chirurgischen Eingriffen bei Neoplasien der Brust in Deutschland. Zwischen weiblichen und männlichen Behandlungsfällen wurden dann die Ergebnisse der Indikatoren verglichen. Um mögliche Behandlungsunterschiede bei Neoplasien der Brust zu ermitteln, wurden zusätzlich Subgruppenanalysen für zwei Qualitätsindikatoren, die substantielle Ergebnisunterschiede zwischen Männern und Frauen hinsichtlich dokumentierter Fachabteilungen aufwiesen, vorgenommen.

      Ergebnis

      Insgesamt wurden 551.211 Daten von 546.324 Patientinnen und 4.897 Patienten aus den Erfassungsjahren 2014 bis 2018 analysiert. Gepoolte Daten von 9 Indikatoren des QS-Verfahrens weisen statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Ergebnissen männlicher und weiblicher Behandlungsfälle auf. Trotz Poolens der Daten war bei 4 Indikatoren die Fallzahl männlicher Patienten zu gering, als dass es einen statistisch reliablen Vergleich zwischen Männern und Frauen erlaubt hätte. Geschlechterunterschiede bei den übrigen 5 Indikatorenergebnissen sind zum einen durch unterschiedliches operatives Management aufgrund anatomischer Gegebenheiten erklärlich, zum anderen bestätigen die Auswertungen internationale Daten, wie die niedrigere HER2-Positivität männlicher Behandlungsfälle. Gleichwohl zeigen sich bei 2 Prozessindikatoren, die auf die prätherapeutische Stanz- oder Vakuumbiopsie sowie die Sentinel-Lymphnode-Biopsie bei invasivem Karzinom abzielen, statistisch signifikante und substantielle Unterschiede von mehr als 6 Prozentpunkten zwischen den Geschlechtern: Obgleich von der klinischen Leitlinie empfohlen, werden beide Prozeduren bei Männern seltener durchgeführt. Wie weitere Analysen hinsichtlich der dokumentierten behandelnden Fachabteilung aufzeigten, bestand für männliche Behandlungsfälle ein höheres Risiko für eine geringere Leitlinienadhärenz hinsichtlich ihrer Behandlung für diese beiden Indikatoren dann, wenn eine andere als die gynäkologische Fachabteilung dokumentiert wurde: Im Vergleich zur Frauenheilkunde erfolgt insbesondere bei der Behandlungsdokumentation durch chirurgische bzw. plastisch-chirurgische Kliniken seltener eine prätherapeutische Sicherung als auch seltener eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie.

      Schlussfolgerung

      Die Analysen der Qualitätsindikatoren im gesetzlichen Qualitätssicherungs-Verfahren Mammachirurgie weisen auf eine teilweise geringere Durchdringung einiger Leitlinienempfehlungen bei der Behandlung von Männern im Vergleich zu Frauen mit Neoplasien der Mamma hin. Diagnostik und Therapie der seltenen Erkrankung des Mammakarzinoms beim Mann bedürfen auch zukünftig sowohl besonderer Aufmerksamkeit bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen als auch eines interdisziplinären Ansatzes, um Ungleichbehandlungen zwischen den Geschlechtern zu vermeiden.

      Abstract

      Introduction

      Within the statutory health insurance system of the Federal Republic of Germany, a system of quality assurance has been implemented and operationalised through the measurement of quality indicators. For breast surgery, these quality indicators are mainly based on recommendations of the German clinical guideline for screening, diagnosis, therapy and follow-up of breast cancer. The 2018 update of this guideline includes a new chapter on breast cancer in men. The aim of this analysis is to examine whether male and female patients with breast cancer are treated equally where appropriate and recommended by the clinical guideline, as measured by the quality indicators.

      Method

      Data of ten quality assurance indicators were analysed, for each indicator separately, stratified by sex and pooled over a 5-year period to gain statistical power. This dataset constitutes the largest data pool of men with surgical interventions for breast neoplasm in Germany. Indicator results were then compared between male and female cases. Additional subgroup analyses were carried out for two quality indicators with substantial outcome difference between male and female cases in order to detect possible differences in the treatment of breast cancer between different medical departments.

      Results

      The database of the ten quality assurance indicators comprised 551,221 patients (546,324 females and 4,897 males) between 2014 and 2018. Pooled data of nine quality indicators (QIs) showed statistically significant outcome differences between male and female cases. In spite of pooling, the male sample size of four QIs was too small to allow for statistically reliable comparisons between male and female patients. Outcome differences in the remaining five QIs may, on the one hand, be explained by anatomical differences and different extent of the surgery, and on the other hand they confirm international data for lower HER2-positivity rates in male breast cancer patients. However, two process indicators, aiming at pretherapeutic biopsy and sentinel lymph node biopsy in invasive breast cancer recommended by the clinical guideline, show substantial differences of more than 6 percentage points between the sexes: although recommended by the clinical guideline, both procedures are carried out less often in male cases. Further analysis regarding the medical departments that recorded the treatment revealed that risk for non-adherence to guideline recommendation was high if treatment took place in non-gynaecological departments. Compared to gynaecological departments, procedures such as pretherapeutic biopsy and sentinel lymph node biopsy were carried out less frequently if cases were documented to be handled by surgery or plastic surgery departments.

      Discussion and conclusion

      Analysis of breast surgery quality indicators reveals a lower level of adherence to guideline recommendations for men with breast cancer compared to women in some aspects of the guideline, as measured by statutory quality indicators in breast surgery. Male breast cancer might be a rare disease, but nevertheless, awareness-rising is needed in diagnostics, treatment and interdisciplinarity in order to avoid inequality between the sexes.

      Schlüsselwörter

      Keywords

      Einleitung

      Beim Mammakarzinom handelt es sich mit 69.700 prognostizierten Neuerkrankungen für das Jahr 2020 um die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland; für Männer werden in 2020 etwa 750 Neuerkrankungen erwartet. Die relative 10-Jahres-Überlebensrate liegt für Frauen bei 82% und für Männer bei 72%. [

      Krebs in Deutschland für 2015/2016: eine gemeinsame Veröffentlichung des Robert Koch-Instituts und der Gesellschaft der Epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (12. Ausgabe), Berlin: Robert Koch-Institut, 2019, 78. https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/krebs_in_deutschland_node.html. (last accessed on 14.05.2020).

      ]
      Die S3-Leitlinie „Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ beinhaltet in ihrer Version von 2018 erstmals in einem eigenen Kapitel Empfehlungen zur Behandlung für das „Mammakarzinom des Mannes“. Darin wird u.a. zur Indikation der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) sowie der Antikörpertherapie (anti-HER2) empfohlen, „… nach den gleichen Regeln wie bei der Frau …“ [

      Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329ff.

      ] vorzugehen. Die auf Basis der S3-Leitlinie definierten Qualitätsindikatoren für die zertifizierten Brustzentren haben zudem die SLNB bei pN0 bei Männern als eigenständigen Indikator aufgenommen. Zudem veröffentlicht die Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. jährlich in ihren aktualisierten Empfehlungen diagnostische und therapeutische Empfehlungen für das männliche Mammakarzinom [

      AGO [Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie], Kommission Mamma; Hrsg. (2020): Diagnostik und Therapie früher und fortgeschrittener Mammakarzinome. Brustkrebs: Spezielle Situationen. München: AGO. Folien 13 und 14. https://www.ago-online.de/fileadmin/ago-online/downloads/_leitlinien/kommission_mamma/2020/PDF_DE/2020D%2015_Brustkrebs%20Spezielle%20Situationen.pdf (last accessed on 14.05.2020).

      ,
      • Ditsch N.
      • Untch M.
      • Thill M.
      • Müller V.
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      • et al.
      AGO Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Early Breast Cancer: Update 2019.
      ]. Auch die ASCO (American Society of Clinical Oncology) entwickelt derzeit eine Leitlinie für Brustkrebspatienten („Male Breast Cancer“). Neben den Leitlinien und Empfehlungen setzen sich zudem eine Reihe von Studien, u.a. das N-MALE-Projekt
      https://www.brca-netzwerk.de/aktuelles/detail/news/n-male-projekt/
      , mit der Therapie von Männern mit Mammakarzinom auseinander [
      • Ernstmann N.
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      • Würstlein R.
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      Brustkrebs beim Mann – die Sicht der beteiligten Berufsgruppen auf die multiprofessionelle Versorgung einer seltenen Erkrankung.
      ,
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      Living with Male Breast Cancer: A Qualitative Study of Men's Experiences and Care Needs.
      ,
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      • et al.
      Male breast cancer patients’ perspectives on their health care situation – A mixed methods study.
      ]. Ziele der Studien sind insbesondere die Analyse von Defiziten in der Versorgungsqualität hinsichtlich fachlicher Zuständigkeiten, Kenntnissen zu Behandlungsmöglichkeiten, aber auch bezüglich Nachsorge und Rehabilitation.
      Eine aktuelle Kohortenstudie fand bei männlichen Patienten mit Brustkrebsdiagnose und -behandlung eine höhere Mortalität als bei Patientinnen und zeigte in der Analyse neben klinischen und biologischen Besonderheiten die Untertherapie als mit dem Mortalitätsunterschied assoziierten Faktor auf [
      • Wang F.
      • Shu X.
      • Meszoely I.
      • Pal T.
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      • Yu Z.
      • Zheng W.
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      ]. Diese Entwicklungen und Daten boten Anlass zu der vorliegenden Auswertung, welche anhand von Daten des gesetzlichen Qualitätssicherungsverfahrens (QS-Verfahren) einen Einblick in die Versorgungsqualität und Behandlungsgleichheit von Männern und Frauen in Deutschland erlaubt. Im QS-Verfahren „Mammachirurgie“ werden – orientiert an der S3-Leitlinie „Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ (im Folgenden als S3-Leitlinie Mammakarzinom 2020 bezeichnet) – Daten zu Aspekten der Diagnose und Therapie von vollstationär behandelten, gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten aus der gesamten Bundesrepublik Deutschland erhoben und stehen dem Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um den größten Datenpool zur Therapie des männlichen Mammakarzinoms in Deutschland. Auf Grundlage dieser Daten wird analysiert, ob Frauen und Männer mit Neoplasien der Mamma in den durch die Qualitätsindikatoren erfassten Bereichen gleichbehandelt werden oder ob Unterschiede bestehen.

      Methode

      Im Rahmen der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser entsprechend § 136 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V i.V.m. § 135a SGB V (QSKH-RL) [

      Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern. https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2163/QSKH-RL_2020-05-14_iK-2020-05-14.pdf (last accessed on 14.05.2020).

      ] führt das IQTIG gemäß § 137a SGB V das QS-Verfahren „Mammachirurgie“ im Rahmen der Qualitätsförderung durch [

      Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) QS-Verfahren Mammachirurgie https://iqtig.org/qs-verfahren/mamma/ .(last accessed on 14.05.2020).

      ]. In dem Verfahren werden mittels Qualitätsindikatoren (QI) an der S3-Leitlinie Mammakarzinom 2020 orientierte Aspekte der Diagnostik und Therapie von Patientinnen und Patienten mit Neoplasien der Mamma gemessen [

      Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutschen Krebshilfe] (2020): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.3. Stand: Februar 2020. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. URL: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Mammakarzinom_4_0/Version_4.3/LL_Mammakarzinom_Langversion_4.3.pdf. (last accessed on 14.05.2020).

      ]. Die Ergebnisse werden in einer QI-Datenbank transparent gemacht [

      Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) Qualitätsindikatoren-Datenbank 2018. https://iqtig.org/qs-instrumente/qualitaetsindikatoren/(last accessed on 14.05.2020).

      ].
      Alle offenen Biopsien, tumorresezierenden und axillären Eingriffe, die aufgrund benigner oder maligner Raumforderungen, Präkanzerosen oder Tumorverdacht der Brust durchgeführt werden, sind jeweils fall- und standortbezogen zu dokumentieren, wenn die Dokumentationspflicht über definierte Filterbedingungen [

      Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) https://iqtig.org/downloads/erfassung/2018/v04/181/Anwenderinformation_MAM.html. (last accessed on 14.05.2020).

      ] ausgelöst wird. Die Voraussetzung zum Einschluss in das QS-Verfahren „Mammachirurgie“ besteht in der Kombination von mindestens einem Prozedur-Kode aus einer Mammachirurgie-spezifischen Operationen- und Prozedurenschlüssel-Liste (OPS) und einem Entlassungsdiagnose-Kode einer Mammaneoplasie-assoziierten Liste der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD). Für alle gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten galt bis einschließlich 2017 die Dokumentationspflicht für mindestens 95% der Fälle jedes Krankenhauses.
      Seit dem Erfassungsjahr 2018 müssen 100 % der Fälle dokumentiert werden.
      Seit dem Erfassungsjahr 2017 kann als dritte Option das „unbestimmte Geschlecht“ angegeben werden; die bundesweit 7 dokumentierten Fälle im Erfassungsjahr 2017 sowie ein Fall im Erfassungsjahr 2018 wurden im Folgenden von den geschlechterstratifizierten Auswertungen ausgeschlossen, da diese geringe Fallzahl keine aussagekräftigen Analysen für die dritte Geschlechtsoption erlaubt.
      Als Grundlage der Analyse zur Versorgungsqualität von an Mammaneoplasien erkrankten Frauen und Männern wurden die Daten vollstationärer Behandlungsfälle
      §§ 108 und 301 SGB V
      aus den Aufnahmejahren 2014 - 2018 mit einer Entlassung zwischen dem 1. Januar 2014 und dem 31. Januar 2018 gemäß der hierfür geltenden gesetzlichen Bestimmungen genutzt. Insgesamt sind 551.221 Patientinnen und Patienten in die Berechnungen der 10 analysierten Qualitätsindikatoren (Tabelle 1) eingeflossen
      Mit Ausnahme des zum Erfassungsjahr 2016 eingeführten Qualitätsindikator QI-ID 60659.
      ,
      Fälle, für die keine abschlussfähige Dokumentation möglich war, wurden ausgeschlossen.
      . Sie umfassen 546.324 Patientinnen
      EJ 2014: 112.316, EJ 2015: 110.762, EJ 2016: 110.758, EJ 2017: 106.863, EJ 2018: 105.625
      und 4.897 Patienten
      EJ 2014: 1.000, EJ 2015: 979, EJ 2016: 1.025, EJ 2017: 984, EJ 2018: 909
      [,

      Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) Bundesauswertung 2015-2018 https://iqtig.org/qs-berichte/bundesauswertung/. (last accessed on 14.05.2020).

      ]. Im Durchschnitt über die fünf Erfassungsjahre wurden damit 110.224 behandelte Patientinnen und Patienten pro Erfassungsjahr dokumentiert. Von den dokumentierenden Krankenhäusern behandelten im Durchschnitt pro Erfassungsjahr 449 nur weibliche, 26 nur männliche und 421 männliche als auch weibliche Patienten.
      Tabelle 1Qualitätsindikatoren des gesetzlichen Qualitätssicherungsverfahrens „Mammachirurgie“

      Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) Qualitätsindikatoren-Datenbank 2018. https://iqtig.org/qs-instrumente/qualitaetsindikatoren/(last accessed on 14.05.2020).

      .
      QI-IDDefinition von Zähler und Grundgesamtheit (Behandlungsfälle)Relevanz und Ziel
      51846 „Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung“

      Patientinnen und Patienten, die prätherapeutisch eine histologische Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumtherapie erhalten haben, von allen Patientinnen und Patienten mit Ersteingriff und histologisch invasivem Mammakarzinom oder DCIS
      Duktales carcinoma in situ: krankhafte Wucherung neoplastischer Zellen in den Milchgängen als Vorstufe zu einer Krebserkrankung (Präkanzerose).
      als Primärerkrankung in diesem QI

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Brustorgan“
      Um die Behandlung leitliniengerecht planen zu können, soll bei möglichst vielen Patientinnen und Patienten, die an einem invasiven Mammakarzinom oder DCIS ersterkrankt sind, prätherapeutisch eine histologische Sicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie vorgenommen werden.
      51847 „Indikation zur Sentinel-Lymphknoten Biopsie SLNB
      INSEMA-Studie: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02466737. Das IQTIG hat Kenntnis von dieser Studie.


      Patientinnen und Patienten, die eine SLNB ohne Axilladissektion erhalten haben, von allen Patientinnen und Patienten, mit abgeschlossener operativer Therapie, negativem pN-Staging und histologisch invasivem Mammakarzinom als Primärerkrankung ohne präoperative tumorspezifische Therapie in diesem QI

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Brustorgan“
      Die Biopsie des Sentinel-Lymphknotens bei klinisch unauffälligem axillärem Lymphknotenstatus dient der Identifikation von Patientinnen und Patienten ohne Lymphknotenmetastasen, die keine weitere lokale Therapie im Bereich der axillären Lymphabflussgebiete benötigen. Ziel ist die adäquate stadiengerechte Therapie und die Vermeidung der mit einer Axilladissektion assoziierten Morbidität.
      52268 „HER2-Positivitätsrate“Patientinnen und Patienten mit positivem HER2-Status, von allen Patientinnen und Patienten mit Primärerkrankung und Histologie „invasives Mammakarzinom“ und abgeschlossener operativer Therapie und bekanntem HER2-Status und bekanntem immunhistochemischem Hormonrezeptorstatus in diesem QI

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Brustorgan“
      Da bei HER2-überexprimierenden Mammakarzinomen eine spezifische Therapie zur Verfügung steht, soll bei invasiven Mammakarzinomen der HER2-Status bestimmt werden. Bei Männern werden tumorbiologisch bedingt niedrigere HER2-Positivitätsraten als bei Frauen beobachtet. Ziel des QI ist auch eine Sensibilisierung für die Sicherstellung qualitätsgesicherter Nachweisverfahren
      52279 „Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei sonografischer Drahtmarkierung“

      52330 „Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei mammografischer Drahtmarkierung“
      Operationen mit intraoperativer Präparatradiografie oder intraoperativer Präparatsonografie, von allen Operationen mit präoperativer Drahtmarkierung gesteuert durch entweder Sonografie (QI 52279) oder Mammografie (QI 52330) bei

      Patientinnen und Patienten mit Primärerkrankung oder in lokoregionären Rezidivsituationen in diesem QI

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Operation“
      Insbesondere bei nicht tastbaren Veränderungen, die zur operativen Entfernung anstehen, soll präoperativ eine Drahtmarkierung des Tumors stattfinden, um so die zweifelfreie intraoperative Auffindung zu ermöglichen. Ziel des QI ist es, den Erfolg der in der Bildgebung darstellbaren kompletten Entfernung zu dokumentieren.
      51370 „Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose und Therapie“

      Patientinnen und Patienten mit einem zeitlichen Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation, von allen

      Patientinnen und Patienten mit Primärerkrankung einer malignen Neoplasie, die eine Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung erhalten haben, vor operativem Therapiebeginn als Ersteingriff ohne präoperative tumorspezifische Therapie in diesem QI

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Brustorgan“
      Vor Beginn einer Therapie ist den Betroffenen ausreichend Zeit einzuräumen, um sich über die Krankheit und das entsprechende Behandlungskonzept zu informieren, ggf. eine Zweitmeinung einzuholen und sich damit am Behandlungsprozess im Sinne des informed consent und des shared decision making aktiv beteiligen zu können. Als Grenze wurden hier 7 Tage festgelegt, die den Betroffenen dafür mindestens zur Verfügung stehen sollten.
      2163 „Primäre Axilladissektion bei DCIS“Patientinnen mit primärer Axilladissektion, von allen

      Patientinnen und Patienten mit abgeschlossener primär-operativer Therapie und Primärerkrankung mit Histologie DCIS ohne präoperative tumorspezifische Therapie in diesem QI und unter Ausschluss von Patientinnen mit präoperativer Histologie „invasives Mammakarzinom“

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Brustorgan“
      Da eine primäre Axilladissektion bei Vorliegen eines DCIS nicht indiziert ist, sollte dieser Eingriff nicht durchgeführt werden, da er eine Morbidität im Schulter-Arm-Bereich nach sich ziehen kann. Der QI ist daher als Sentinel Event angelegt, bei dem jeder Fall im Strukturierten Dialog einer Einzelfallanalyse unterzogen wird.
      50719 „Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie“Patientinnen und Patienten mit axillärer Lymphknotenentnahme, von allen Patientinnen und Patienten mit Histologie „DCIS“ und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung, brusterhaltender Therapie und ohne präoperative tumorspezifische Therapie unter in diesem QI Ausschluss von Patientinnen und Patienten mit präoperativer Histologie „invasives Mammakarzinom“

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Brustorgan“
      Mit Ausnahme operationstechnischer Gründe, die eine sekundäre SLNB unmöglich machen würden – z. B. bei Ablatio mammae – ist beim DCIS eine SLNB nicht indiziert. Ziel des QI ist daher eine möglichst niedrige Anzahl an Patientinnen und Patienten mit Lymphknotenentnahme bei DCIS.
      60659 „Nachresektionsrate“Anzahl der Patientinnen und Patienten mit mindestens einer Nachresektion pro Brust, von allen

      Patientinnen und Patienten mit abgeschlossener primär-operativer Therapie und R0-Resektion und histologisch invasivem Mammakarzinom oder DCIS als Primärerkrankung in diesem QI

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Brustorgan“
      Ziel der operativen Therapie von malignen Neoplasien der Mamma ist die Entfernung des gesamten Tumors ohne Zurücklassen eines Tumorrestes bereits mit der ersten Operation. Die Notwendigkeit zu einer Nachresektion sollte also möglichst gering sein.
      211800 „Postoperative interdisziplinäre Tumorkonferenz bei primärem invasivem Mammakarzinom oder DCIS“Anzahl der Patientinnen und Patienten mit postoperativer Therapieplanung in einer interdisziplinären Tumorkonferenz, von allen

      Patientinnen und Patienten mit Primärerkrankung invasives Mammakarzinom oder DCIS, Ersteingriff und abgeschlossener primär-operativer Therapie in diesem QI

      Behandlungsfälle auf der Ebene „Brustorgan“
      Die Behandlung der von Neoplasien an der Brust betroffenen Patientinnen und Patienten ist in hohem Maße komplex. Sie sollte daher im Sinne einer optimal auf die medizinische Konstellation und die Patientinnen und Patienten selbst abgestimmten Therapieplanung

      im fachdisziplinübergreifenden Kontext erörtert werden und dementsprechend erfolgen.
      * Duktales carcinoma in situ: krankhafte Wucherung neoplastischer Zellen in den Milchgängen als Vorstufe zu einer Krebserkrankung (Präkanzerose).
      ** INSEMA-Studie: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02466737. Das IQTIG hat Kenntnis von dieser Studie.
      Die Dokumentation im QS-Verfahren „Mammachirurgie“ erfolgt in drei sogenannten Teildatensätzen: Für jeden vollstationär behandelten Fall werden zunächst Basisdaten wie Geschlecht und Geburtsdatum erfasst. Die Dokumentationspflicht umfasst auch die Angabe der Fachabteilung nach § 301 SGB V gemäß Vorgabe im Datenfeld „Fachabteilung“ [

      Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) Datensatz Mammachirurgie 18/1 (Spezifikation 2018 V05), Datenfeld „Fachabteilung“ und Schlüssel 1 https://iqtig.org/downloads/erfassung/2018/v05/181/18-1.pdf (last accessed on 14.05.2020).

      ]. Inwieweit nicht unmittelbar in einer gynäkologischen Fachabteilung Aufgenommene oder Behandelte dennoch von diesen Fachabteilungen z.B. konsiliarisch im Rahmen interdisziplinärer Teams mitbehandelt werden, lässt sich im Rahmen der jetzigen Datenerfassung für die externe Qualitätssicherung nicht ermitteln. Für jedes Brustorgan getrennt können Angaben zur Erkrankung und Histologie als Brustdaten dokumentiert werden, pro Brustorgan werden Angaben zur Operation als Operationsdaten dokumentiert. Die Dokumentation besteht aus obligatorischen und fallabhängig auszufüllenden Dokumentationsfeldern. Art und Anzahl dokumentierter Datenfelder differiert so von Fall zu Fall: Beispielsweise wird bei gutartigen Befunden eine tumorspezifische Therapie nicht erhoben und technische Plausibilitätsregeln sichern die Kohärenz der Eingaben unterstützend ab. Die Qualitätsindikatoren des QS-Verfahrens „Mammachirurgie“ setzen mit ihren Rechenregeln die Dokumentationshäufigkeiten verschiedener Datenfelder des gesamten Dokumentationsbogens in Beziehung. Da die Indikatoren immer das Erreichen eines Qualitätsziels bei einer indikator-spezifisch definierten Grundgesamtheit von Behandlungsfällen messen, z. B. bei Patientinnen und Patienten mit abgeschlossener primär-operativer Therapie und histologisch invasivem Mammakarzinom, gehen nicht alle Fälle in die Grundgesamtheit aller Qualitätsindikatoren ein. Die Qualitätsindikatoren sind aufgrund verschiedener Grundgesamtheiten dahingehend nicht miteinander vergleichbar. Zusätzlich unterscheidet sich die Definition eines Behandlungsfalls zwischen den Indikatoren darin, dass die QI sich auf die unterschiedlichen Teildatensätze Brustorgan oder Operation beziehen. Die Mehrzahl der Indikatoren bezieht sich auf die Einheit Brustorgan, lediglich die beiden Indikatoren zur Präparatkontrolle (QI 52330, 52279) beziehen sich auf Operationen als Einheit. Daher wird im Folgenden von Behandlungsfällen statt Patientinnen oder Patienten gesprochen. Die Definitionen der die indikator-spezifische Grundgesamtheit bildenden Behandlungsfälle sind in Spalte 2 von Tabelle 1 aufgeführt.
      Da das Mammakarzinom beim Mann selten vorkommt, sind die Grundgesamtheiten entsprechend klein. Um vor dem limitierenden Hintergrund kleiner Fallzahlen belastbare Aussagen treffen zu können, wurden die Indikatorenergebnisse auf Basis der gepoolten Daten der Erfassungsjahre (EJ) 2014 - 2018 berechnet. Dafür wurden die im aktuellen Erfassungsjahr 2018 geltenden Rechenregeln auf diese gepoolten Daten der Erfassungsjahre 2014 bis 2018 angewendet. Die einzige Ausnahme stellt der QI 60659 (Nachresektionsrate) dar, da die zur Berechnung des QI notwendige Angabe zur Anzahl an Nachoperationen erst seit dem Erfassungsjahr 2016 erhoben wird. Daher beziehen sich die gepoolten Ergebnisse bei diesem QI, im Gegensatz zu allen anderen hier dargestellten Indikatoren, nur auf die Erfassungsjahre 2016 bis 2018. Eine Gesamtgruppe von fast 5.000 männlichen Mammakarzinompatienten ist für eine Auswertung zur Versorgungsqualität deutschlandweit einmalig.
      Alle Indikatorenergebnisse werden mit zugehörigem 95%-Wilson-Score-Konfidenzintervall dargestellt. Unterschiede bezüglich der Indikatorenergebnisse zwischen den Geschlechtern werden als statistisch signifikant eingestuft, wenn der p-Wert des X2-Tests kleiner 0,05 ist. Da 10 Indikatoren hinsichtlich der Unterschiede zwischen den Geschlechtern analysiert werden, wurden p-Werte nach der Methode von Holm [
      • Holm S.
      A Simple Sequentially Rejective Multiple Test Procedure.
      ] berechnet, welche für multiples Testen adjustiert sind. Statistisch signifikante Unterschiede der Indikatorenergebnisse zwischen männlichen und weiblichen Behandlungsfällen deuten dabei auf eine Ungleichbehandlung der beiden Geschlechtergruppen hin, mit Ausnahme des QI 52268 (HER2-Positivitätsrate), da auch tumorbiologische Ursachen eine Erklärung für eine unterschiedliche HER2-Positivitätsrate darstellen.
      Zusätzlich wurden Subgruppenanalysen hinsichtlich dokumentierter Fachabteilungen vorgenommen. Für den gesamten Datensatz und ausgewählte Indikatoren und Fachabteilungen wird das durchschnittliche Alter (± Standardabweichung) stratifiziert nach Geschlecht berechnet.

      Ergebnisse

      Qualitätsindikatoren

      Im Folgenden werden die Analyseergebnisse der Qualitätsindikatoren nach Geschlecht dargestellt (Grafik 1, Tabelle 2). Mit Ausnahme des QI 50719 weisen alle anderen 9 getrennt nach Geschlecht ausgewerteten QI statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Geschlechtern auf. Allerdings ging bei 4 Indikatoren (QI 52279, 52330, 2163, 50719) trotz über mehrere Jahre gepoolter Daten nur eine relativ kleine Grundgesamtheit an männlichen Patienten (39 bis 204 Behandlungsfälle) in die Berechnung ein, welches zu vergleichsweise breiten Konfidenzintervallen und entsprechend großer Unsicherheit bezüglich der Indikatorenergebnisse führt. Daher erfolgte für diese 4 QI keine weitere Analyse. Dagegen umfassen die männlichen Grundgesamtheiten der anderen 6 Qualitätsindikatoren (Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung, Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB), HER2-Positivitätsrate, Nachresektionsrate, Zeitspanne zwischen Diagnose und Operation, Postoperative interdisziplinäre Tumorkonferenz) jeweils über 1.250 Fälle und erlauben daher präzisere Aussagen zu Indikatorenergebnissen, auch im Vergleich zur weiblichen Patientenpopulation. Diese 6 QI wurden weitergehend analysiert.
      Figure thumbnail gr1
      Grafik 1Darstellung der Indikatorenergebnisse des gesetzlichen QS-Verfahrens „Mammachirurgie“ getrennt nach Geschlecht (2014 - 2018; Ausnahme QI 60659: 2016-2018).
      Tabelle 2Qualitätsindikatoren-Ergebnisse der gepoolten Erfassungsjahre 2014 - 2018 (Ausnahme QI 60659: 2016-2018).
      QualitätsindikatorenAktueller Referenzbereich (2018)Ergebnisse der gepoolten Erfassungsjahre 2014 - 2018Differenz zwischen Ergebnis von Patientinnen und Patienten in Prozentpunkten, Konfidenzintervall und p-Wert des X2-Tests (adjustiert für multiples Testen nach der Methode von Holm)
      • Holm S.
      A Simple Sequentially Rejective Multiple Test Procedure.
      PatientenPatientinnen
      QI 51846: Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung≥ 90,00%89,9% (2.466/2.743)

      (KI: 88,7% - 91,0%)
      96,9% (349.718/361.046)

      (KI: 96,8% - 96,9%)
      7,0% (KI: 5,8% - 8,1%) p < 0,001
      QI 52268: HER2-PositivitätsrateNicht definiert10,4% (266/2.571)

      (KI: 9,2% - 11,6%)
      13,8% (43.322/314.835)

      (KI: 13,6% - 13,9%)
      3,4% (KI: 2,2% - 4,6%) p < 0,001
      QI 51847: Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie≥ 90,00%88,1% (1.101/1.250)

      (KI: 86,2% - 89,8%)
      95,5% (158.914/166.408)

      (KI: 95,4% - 95,6%)
      7,4% (KI: 5,6% - 9,3%) p < 0,001
      QI 52279: Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei sonografischer Drahtmarkierung≥ 95,00%83,3% (170/204)

      (KI: 77,6% - 87,8%)
      91,8% (85.388/92.994)

      KI: 91,6% - 92,0%)
      8,5% (KI: 3,1% - 13,9%) p < 0,001
      QI 52330: Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei mammografischer Drahtmarkierung≥ 95,00%90,0% (45/50)

      (KI: 78,6% - 95,7%)
      98,7% (74.850/75.826)

      (KI: 98,6% - 98,8%)
      8,7% (KI: -0,6% - 18,0%) p < 0,001
      QI 51370: Zeitlicher Abstand von unter 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation≤ 16,36%10,1% (229/2.278)

      (KI: 8,9% - 11,4%)
      6,4% (18.517/290.320)

      (KI: 6,3% - 6,5%)
      -3,7% (KI: -4,9% - -2,4%) p < 0,001
      QI 2163: Primäre Axilladissektion bei DCISSentinel-Event1,5% (3/196)

      (KI: 0,5% - 4,4%)
      0,1% (42/33.274)

      (KI: 0,1% - 0,2%)
      -1,4% (KI: -3,4% - 0,6%) p < 0,001
      QI 50719: Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie≤ 8,20%10,3% (4/39)

      (KI: 4,1% - 23,6%)
      10,0% (2.542/25.572)

      (KI: 9,6% - 10,3%)
      -0,3% (KI: -9,5% - 10,2%) p < 1,000
      QI 60659: Nachresektionsrate
      Eingeschränkte Datenvalidität des Datenfeldes Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen. Anpassung dieses Datenfeldes fu"r das Erfassungsjahr 2019.
      Nicht definiert7,11% (156/2.194)

      (KI: 6,1% - 8,3%)
      12,61% (33.234/263.461)

      (KI: 12,5% - 12,7%)
      5,50% (KI: 4,4% - 6,6%) p < 0,001
      QI 211800: Postoperative interdisziplinäre Tumorkonferenz bei primärem invasivem Mammakarzinom oder DCISNicht definiert97,4% (2.425/2.491)

      (KI: 96,6% - 97,9%)
      98,0% (281.014/286.717)

      (KI: 98,0% - 98,1%)
      0,7% (KI: 0,0% - 1,3%) p < 0,05
      * Eingeschränkte Datenvalidität des Datenfeldes Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen. Anpassung dieses Datenfeldes fu"r das Erfassungsjahr 2019.
      Für die QI Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung (51846) und SLNB (51847) liegt eine statistisch signifikante Differenz von 7,0 bzw. 7,4 Prozentpunkten des QI-Ergebnisses zuungunsten der männlichen Patientenpopulation vor. Demnach ist in den Erfassungsjahren 2014 bis 2018 bei 277 von insgesamt 2.743 männlichen Behandlungsfällen, bei denen ein Ersteingriff bei einem invasiven Mammakarzinom oder DCIS erfolgte, die Durchführung einer prätherapeutischen Stanz- oder Vakuumbiopsie nicht dokumentiert bzw. nicht vorgenommen worden. Das diesbezügliche Ergebnis des QI 51846 beträgt bei männlichen Behandlungsfällen 89,9% (2.466 / 2.743) und liegt damit signifikant niedriger als das der weiblichen Behandlungsfälle (96,9%; 349.718 / 361.046). In den Erfassungsjahren 2014 bis 2018 wurde bei 149 von insgesamt 1.250 männlichen Behandlungsfällen mit Primärerkrankung Mammakarzinom und negativem Lymphknotenstaging die Durchführung einer SLNB nicht dokumentiert, so dass der QI 51847 für männliche Behandlungsfälle ein Ergebnis von 88,1% (1.101 / 1.250) aufweist – im Gegensatz zu dem Ergebnis von 95,5% (158.914 / 166.408) bei weiblichen Behandlungsfällen.
      Die HER2-Positivitätsrate (QI 52268) weist für beide Geschlechter eine statistisch signifikante Differenz auf: Sie liegt für männliche Behandlungsfälle mit Mammakarzinom bei 10,4% und für weibliche Behandlungsfälle bei 13,8% (p < 0,001).
      Das Ergebnis des Indikators, der die Unterschreitung des erwünschten zeitlichen Mindestabstands von 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation misst (QI 51370), weist für männliche Behandlungsfälle mit 10,1% eine höhere Rate auf als für weibliche Behandlungsfälle (6,4%), d. h. männliche Patienten mit Mammakarzinom werden häufiger sehr frühzeitig nach Stellung der Diagnose (innerhalb einer Woche) operiert als weibliche.
      Die Nachresektionsrate (QI 60659) liegt dagegen für weibliche Behandlungsfälle mit 12,6% signifikant höher als für männliche Behandlungsfälle (7,1%).
      Bei weiblichen Behandlungsfällen findet statistisch signifikant häufiger eine postoperative interdisziplinäre Tumorkonferenz statt (QI 211800), allerdings ist das Ausmaß der Differenz zwischen den Geschlechtern mit 98,0% gegenüber 97,4% bei diesem Qualitätsindikator relativ gering.
      Die oben genannten 6 QI mit ausreichender Fallzahl zeigen in ihren Ergebnissen statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Geschlechtern und einen Unterschied im Erreichungsgrad des Qualitätsziels der Indikatoren an: Bei der prätherapeutischen histologischen Diagnosesicherung und der Indikation zur SLNB betragen die Differenzen im Erreichungsgrad der QI zwischen männlichen und weiblichen Behandlungsfällen über 6 Prozentpunkte. Um diese substanziellen Unterschiede der beiden QI weiter zu analysieren, werden im Folgenden die jeweils als behandelnd dokumentierten Fachabteilungen betrachtet.

      Fachabteilungen und Alter

      Aus der verpflichtenden Dokumentation lässt sich jeweils die dokumentierte Fachabteilung ermitteln.
      Mehrheitlich wird für die Patientinnen und Patienten der Bereich Frauenheilkunde (und Geburtshilfe) als Fachabteilung angegeben (Tabelle 3). Allerdings ist der hier behandelte Anteil an Patienten niedriger als der der Patientinnen: Wird für Frauen innerhalb des betrachteten Zeitraums bei 96,7% die Fachabteilung Gynäkologie (und Geburtshilfe) angegeben, sind es bei Patienten nur 82,4%. Während für 14,1% der Patienten die Allgemeine Chirurgie als Fachabteilung dokumentiert wird, sind es für Patientinnen lediglich 2,3%. Für eine geringe Anzahl von Patientinnen und Patienten werden auch andere Fachabteilungen angegeben.
      Tabelle 3Prozentuale Verteilung von Patientinnen und Patienten auf die angegebenen Fachabteilungen lt. Dokumentation im gesetzlichen Qualitätssicherungsverfahren „Mammachirurgie“ mit durchschnittlichem Alter und Standardabweichung (gepoolte Daten von 2014 bis 2018; Anteilswerte berechnet pro Jahr und Geschlecht).
      Frauenheilkunde (und Geburtshilfe)Allgemeine ChirurgiePlastische ChirurgieRestliche Fachabteilungen
      Innere Medizin, Geriatrie, Kardiologie, Hämatologie und internistische Onkologie. Kinderchirurgie, Lungen- und Bronchialheilkunde, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Herzchirurgie, Urologie, Orthopädie, Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Augenheilkunde, Neurologie, Nuklearmedizin, Strahlenheilkunde, Dermatologie, Intensivmedizin, sonstige Fachabteilung.
      2014 - 2018Patientinnen528.193 (96,7%)12.638 (2,3%)3.846 (0,7%)1.647 (0,3%)
      Patienten4.035 (82,4%)688 (14,1%)94 (1,9%)80 (1,6%)
      * Innere Medizin, Geriatrie, Kardiologie, Hämatologie und internistische Onkologie. Kinderchirurgie, Lungen- und Bronchialheilkunde, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Herzchirurgie, Urologie, Orthopädie, Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Augenheilkunde, Neurologie, Nuklearmedizin, Strahlenheilkunde, Dermatologie, Intensivmedizin, sonstige Fachabteilung.
      Für die Indikatoren zur prätherapeutischen Vornahme der histologischen Diagnosesicherung (QI 51846) und zur Indikation zur SLNB (QI 51847) wurden die Ergebnisse nach Geschlecht und nach der dokumentierten Fachabteilung stratifiziert (Tabelle 4).
      Tabelle 4Indikatorenergebnisse für QI 51846 und 51847 stratifiziert nach angegebener Fachabteilung und nach Geschlecht lt. Dokumentation im gesetzlichen Qualitätssicherungsverfahren „Mammachirurgie“ (gepoolte Daten von 2014 bis 2018; Anteilswerte berechnet pro Jahr).
      dokumentierte FachabteilungQI 51846 Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung und Durchschnittsalter (± Standardabweichung)QI 51847 Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und Durchschnittsalter (± Standardabweichung)
      PatientinnenPatientenPatientinnenPatienten
      Frauenheilkunde (und Geburtshilfe)97,0% (KI: 96,9% - 97,0%)

      62,2 (± 13,3)
      93,8% (KI: 92,8% - 94,7%)

      68,6 (± 11,8)
      95,5% (KI: 95,4% - 95,6%)

      62,2 (± 13,3)
      90,1% (KI: 88,9% - 92,3%)

      68,6 (± 11,8)
      Allgemeine Chirurgie93,6% (KI: 93,0% - 94,2%)

      62,5 (± 13,4)
      49,3% (KI: 42,8% - 55,8%)

      70,4 (± 12,1)
      94,7% (KI: 93,9% - 95,4%)

      62,5 (± 13,4)
      53,6% (KI: 43,0% - 63,8%)

      70,4 (± 12,1)
      Plastische Chirurgie93,0% (KI: 91,5% - 94,3%)

      56,2 (± 12,1)
      72,4% (KI: 54,3% - 85,3%)

      66,3 (± 15,9)
      92,4% (KI: 89,9% - 94,3%)

      56,2 (± 12,1)
      85,7% (KI: 60,1% - 96,0%)

      66,3 (± 15,9)
      Restliche FA
      Innere Medizin, Geriatrie, Kardiologie, Hämatologie und internistische Onkologie, Kinderchirurgie, Lungen- und Bronchialheilkunde, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Herzchirurgie, Urologie, Orthopädie, Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Augenheilkunde, Neurologie, Nuklearmedizin, Strahlenheilkunde, Dermatologie, Intensivmedizin, sonstige Fachabteilung.
      94,8% (KI: 93,3% - 96,0%)

      64,5 (± 13,7)
      85,2% (KI: 67,5% - 94,1%)

      73,4 (± 8,1)
      94,7% (KI: 92,2% - 96,5%)

      64,5 (± 13,7)
      83,3% (KI: 55,2% - 95,3%)

      73,4 (± 8,1)
      * Innere Medizin, Geriatrie, Kardiologie, Hämatologie und internistische Onkologie, Kinderchirurgie, Lungen- und Bronchialheilkunde, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Herzchirurgie, Urologie, Orthopädie, Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Augenheilkunde, Neurologie, Nuklearmedizin, Strahlenheilkunde, Dermatologie, Intensivmedizin, sonstige Fachabteilung.
      Der Vergleich der QI-Ergebnisse der verschiedenen Fachabteilungen legt den Schluss nahe, dass die besten Resultate für beide Geschlechter erreicht werden, wenn die Gynäkologie als Fachabteilung angegeben ist, wobei die Ergebnisse beider Indikatoren für männliche Behandlungsfälle marginal unterhalb derjenigen für weibliche Behandlungsfälle liegen. Substanziell ist allerdings die Differenz der QI-Ergebnisse zwischen männlichen und weiblichen Behandlungsfällen, wenn als Fachabteilungen Allgemeine Chirurgie, Plastische Chirurgie oder restliche Fachabteilungen angegeben werden: Wurde bspw. die Allgemeine Chirurgie als Fachabteilung dokumentiert, erfolgte über alle betrachteten Erfassungsjahre hinweg eine prätherapeutische Stanz- oder Vakuumbiopsie bei männlichen Behandlungsfällen nur in lediglich 49,3% der Fälle, eine SLNB wurde nur bei 53,6% der männlichen Behandlungsfälle durchgeführt. Die gleichen Eingriffe wurden bei Männern, wenn die Gynäkologie als Fachabteilung angegeben wurde, dagegen in 93,8% (QI 51846) bzw. 90,1% (QI 51847) der Behandlungsfälle vorgenommen. Für weibliche Behandlungsfälle ist die Differenz im Indikatorergebnis zwischen den Fachabteilungen deutlich kleiner: Wurde die Gynäkologie angegeben, lagen die Indikatorergebnisse für weibliche Behandlungsfälle bei 97,0% (QI 51846) bzw. 95,3% (QI 51847), die entsprechenden Ergebnisse bei bspw. dokumentierter Fachabteilung Allgemeine Chirurgie ergaben 93,6% (QI 51846) bzw. 94,7% (QI 51847). Frauen werden – unabhängig von der angegebenen Fachabteilung und im Gegensatz zu Männern – in den betrachteten QI gleich versorgt und erreichen in beiden Indikatoren konstant hohe Ergebnisse zwischen 92,4% und 97,0%.
      Über alle fünf Erfassungsjahre sind männliche Patienten im Durchschnitt 3,7 Jahre älter als weibliche Patientinnen (95-%-Konfidenzintervall: 3,2 – 4,1; Durchschnittsalter Männer: 63,1 Jahre; Durchschnittsalter Frauen: 59,5 Jahre). Bei den Behandlungsfällen, die die Grundgesamtheit der QI 51846 und 51847 bilden, ist der Altersunterschied zwischen den Geschlechtern noch ausgeprägter (Tabelle 4), unterscheidet sich jedoch nur relativ gering zwischen den einzelnen Fachabteilungen.

      Diskussion

      Für 5 der 10 analysierten Qualitätsindikatoren des QS-Verfahrens Mammachirurgie, bei denen statistisch signifikante und substanzielle Geschlechterunterschiede in den Ergebnissen der gepoolten Daten aufgezeigt werden und die Fallzahl größer als 1.250 ist, werden im Folgenden die das Ergebnis möglicherweise beeinflussenden Sachverhalte diskutiert.
      Insgesamt sind männliche Patienten zum Zeitpunkt der stationären Behandlung im Durchschnitt 3,7 Jahre älter als weibliche Patienten. Die Qualitätsindikatoren beziehen Behandlungsfälle ab 18 Lebensjahren ein, die Qualitätsziele der QI haben in Anlehnung an die Empfehlung der Leitlinie [

      Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutschen Krebshilfe] (2020): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.3. Stand: Februar 2020. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. URL: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Mammakarzinom_4_0/Version_4.3/LL_Mammakarzinom_Langversion_4.3.pdf (last accessed on 14.05.2020).

      ] Geltung und beinhalten keine weiteren Altersbegrenzungen.
      Die niedrigere HER2-Positivitätsrate von 10,4% bei männlichen Behandlungsfällen im Vergleich zu 13,8% bei weiblichen Behandlungsfällen steht im Einklang mit Ergebnissen internationaler Erhebungen [
      • Cardoso F.
      • Bartlett J.M.S.
      • Slaets L.
      • et al.
      Characterization of male breast cancer: results of the EORTC 10085/TBCRC/BIG/NABCG International Male Breast Cancer Program.
      ,
      • Ottini L.
      • Palli D.
      • Rizzo S.
      • Federico M.
      • Bazan V.
      A. Russo Male breast cancer.
      ]: Die gepoolten Behandlungsfälle zur HER2-Positivitätsrate der vorliegenden Publikation beruhen bei Männern auf 2.571 Behandlungsfällen, bei Frauen auf 314.835 Behandlungsfällen in der Grundgesamtheit des Indikators. Internationale Angaben beziehen bspw. 1.483 Fälle von männlichem Brustkrebs über den Zeitraum 1990-2010 ein [
      • Cardoso F.
      • Bartlett J.M.S.
      • Slaets L.
      • et al.
      Characterization of male breast cancer: results of the EORTC 10085/TBCRC/BIG/NABCG International Male Breast Cancer Program.
      ]. Die exakten biologischen Hintergründe dieses Unterschieds sind weiterhin ungeklärt. Da jedoch die Möglichkeit besteht, dass die unterschiedliche HER2-Positivitätsrate bei Männern und Frauen auch auf tumorbiologische Unterschiede zurückzuführen ist, kann aus diesem gepoolten Indikatorergebnis, anders als bei beobachteten Unterschieden in den anderen hier betrachteten Qualitätsindikatoren, nicht auf eine Ungleichbehandlung dieser beiden Patientengruppen geschlossen werden. Auf Einrichtungsebene hingegen kann der Qualitätsindikator als Aufgreifkriterium für ein Nachvollziehen qualitätsgesicherter HER2-Nachweisverfahren genutzt werden.
      Die S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms 2020 sieht die prätherapeutische Indikationsstellung sowie die Patientinneninformation und partizipative Entscheidungsfindung zum weiteren Vorgehen einschließlich persönlicher Präferenzen nach Aufklärung bezüglich der Operationsverfahren und der primären oder sekundären Systemtherapie in Kenntnis der Dignität des Befundes nach Biopsie vor [

      Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutschen Krebshilfe] (2020): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.3. Stand: Februar 2020. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. URL: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Mammakarzinom_4_0/Version_4.3/LL_Mammakarzinom_Langversion_4.3.pdf (last accessed on 14.05.2020).

      ]. Dadurch wird erst eine adäquate Operationsplanung im Rahmen einer ganzheitlichen interdisziplinären Therapiestrategie ermöglicht, unnötige Eingriffe können vermieden werden, psychosoziale Belastungen können frühzeitig erkannt und Hilfestellungen angeboten werden. In Fällen der versäumten prätherapeutischen histologischen Sicherung ist eine leitliniengerechte Betreuung und Behandlung nicht möglich. Dieses betrifft u. a. die neoadjuvante Systemtherapie, welche dann bei direkter Operation und entsprechender Histologie den Patienten und Patientinnen vorenthalten würde. Postneoadjuvante Therapiestrategien bei einer fehlenden pathologischen Komplettremission, die derzeit in zahlreichen Studien untersucht werden und eine vielversprechende Option für prognostisch ungünstige Tumoren darstellen, würden somit zudem den Patienten und Patientinnen nicht ermöglicht werden können.
      Das geschlechterstratifizierte Ergebnis des Indikators, der die Unterschreitung des erwünschten zeitlichen Mindestabstands von 7 Tagen zwischen Diagnose und Operation abbildet, zeigt auf, dass Patienten häufiger weniger Zeit z. B. zur Einholung einer Zweitmeinung, zur Information und Entscheidungsfindung bleibt als Patientinnen. Da gerade beim Mann das Karzinom seltener vorkommt, wären die Möglichkeit zur Zweitmeinung und das Aufsuchen einer Klinik mit entsprechender Expertise auf diesem Gebiet empfehlenswert.
      Die Unterschiede zwischen Frauen und Männern bei der Nachresektionsrate sind vermutlich anatomisch begründet, da bei ungünstigem Größenverhältnis zwischen Tumor und Brust insbesondere bei Männern häufiger eine Mastektomie als Primäroperation durchgeführt wird: Männer erhielten in rund 53,3% der Behandlungsfälle (2610 von 4.897) eine Mastektomie, während es bei den Frauen nur rund 17,3% (94.752 von 546.324) der Behandlungsfälle waren.
      IQTIG: Prozentuale Anteile der OPS-Kodes für Mastektomie aus dem QS-Filter an allen Fällen; gepoolte Daten der Erfassungsjahre 2014 bis 2018
      Eine Mastektomie zieht seltener eine Nachresektion nach sich als eine brusterhaltende Therapie.
      Bezüglich der Indikation zur SLNB besteht die Leitlinien-Empfehlung auf höchstem Evidenzniveau (S3), bei invasivem Karzinom und klinisch unauffälligem Axillastatus lediglich den Sentinel-Node zu entnehmen. Die vorliegenden Daten verdeutlichen, dass bei männlichen Behandlungsfällen in 11,9% (QI-Ergebnis: 88,08%, 1.101/1.250) nicht so verfahren wird, wie es die Leitlinie empfiehlt. Dieses bedingt eine höhere Morbidität.
      Auch wenn Versorgungsforschungsstudien Limitationen aufweisen, wie Einflüsse durch Co-Morbiditäten, Patientenwunsch und weiteren zum Teil unbekannten Einflüssen, welche einen Bias auslösen können, wurde in mehreren retrospektiven Analysen zur Assoziation von Leitlinienadhärenz und verbessertem Outcome aufgezeigt, dass Leitlinienkonformität beim primären Mammakarzinom zu einer besseren Ergebnisqualität führt [
      • Wöckel A.
      • Kurzeder C.
      • Geyer V.
      • et al.
      Effects of guideline adherence in primary breast cancer – A 5-year multi-center cohort study of 3976 patients.
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      • Varga D.
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      Impact of guideline conformity on breast cancer therapy: results of a 13-year retrospective cohort study.
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      Auswirkungen leitlinienkonformer Therapie auf das Überleben von Patientinnen mit primären Mammakarzinom – Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie.
      ].
      Die Daten aus der gesetzlichen stationären Qualitätssicherung zur Versorgung von weiblichen und männlichen Betroffenen mit Mammaneoplasien zeigen signifikante Unterschiede in Behandlungsprozessen und variierende Vorgehensweisen zwischen den Geschlechtern und – bei männlichen Patienten – zwischen unterschiedlichen Fachabteilungen auf. Im Vergleich zur Frauenheilkunde erfolgt insbesondere bei Behandlungsdokumentation durch chirurgische bzw. plastisch-chirurgische Kliniken seltener eine prätherapeutische Sicherung als auch seltener eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie. Die Vermutung liegt nahe, dass die höhere Leitlinienadhärenz bei den in der Frauenheilkunde dokumentierten Behandlungen von interdisziplinären und zertifizierten Brustzentren mitgetragen wird; dies lässt sich jedoch mit den zugrundeliegenden QS-Daten nicht analysieren, da die entsprechenden Informationen darin nicht enthalten sind. Im Rahmen des interdisziplinären Behandlungsansatzes beim Mammakarzinom und in der externen Qualitätssicherung verdienen diese Ergebnisse auch zukünftig besondere Beachtung, um die Leitlinienadhärenz bei männlichen Mammakarzinomerkrankten zu steigern. Zusätzlich zu den therapeutischen Unterschieden bzw. Unterschieden zur Leitlinienadhärenz, verdeutlichen die Ergebnisse aus der gesetzlichen stationären Qualitätssicherung auch Unterschiede zur Tumorbiologie, wie die HER2-Positivitsätsrate, welche das Verständnis zum männlichen Karzinom optimieren und für zukünftige Studien relevant sein können.

      Limitationen

      Die Daten der externen Qualitätssicherung erlauben einen umfassenden Vergleich der Behandlung von männlichen und weiblichen Patienten hinsichtlich der von den Qualitätsindikatoren abgedeckten Aspekte der stationären Behandlung: Zwischen 2014 und 2017 lag die Dokumentationspflicht für gesetzlich Versicherte bei 95 %, seit 2018 bei 100%. Basierend auf den gepoolten Daten ist es daher möglich, auch für die relativ kleine Gruppe von männlichen Mammakarzinomerkrankten statistisch belastbare Aussagen zu treffen. Die Daten lassen jedoch nur begrenzte Rückschlüsse auf die behandelnde Fachabteilung zu: Zwar umfasst die Dokumentationspflicht auch die Angabe der Fachabteilung; es lässt sich jedoch nicht ermitteln, inwieweit nicht unmittelbar in einer gynäkologischen Fachabteilung Aufgenommene oder Behandelte dennoch von diesen Fachabteilungen z.B. konsiliarisch im Rahmen interdisziplinärer Teams mitbehandelt werden. Entsprechend sind auch nach Fachabteilung stratifizierte Analysen nur von begrenzter Belastbarkeit.
      Eine weitere Limitation dieser Studie besteht darin, dass geschlechterspezifische Unterschiede in der Behandlung von Mammakarzinompatienten zwar deskriptiv beschrieben, kausale Ursachen der beobachteten Unterschiede jedoch nicht identifiziert werden können. So legen die Analysen nahe, dass die Unterschiede zwischen den Geschlechtergruppen je nach Fachabteilung unterschiedlich stark ausfallen und dass beispielsweise der Unterschied in der prätherapeutischen histologischen Diagnosesicherung zwischen männlichen und weiblichen Behandlungsfällen in der Allgemeinchirurgie besonders deutlich ausgeprägt ist. Ob die Fachabteilung jedoch die kausale Ursache ist, oder ob andere Faktoren ursächlich für diesen Zusammenhang sind, kann im Rahmen dieses Studiendesigns nicht analysiert werden.

      Kernaussagen

      Qualitätsindikatoren des gesetzlichen Qualitätssicherungsverfahrens „Mammachirurgie“ weisen in ihren Ergebnissen signifikante Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen Behandlungsfällen auf.
      Bei den beiden QI zur prätherapeutischen histologischen Diagnosesicherung und zur Entnahme des Sentinel-Lymphknotens mit relevanter Fallzahl und statistisch signifikanten Geschlechterunterschieden ist der Erreichungsgrad des Qualitätsziels bei Männern mit Mammakarzinom substanziell geringer als bei Frauen.
      Bei Männern finden sich insbesondere bei der Behandlungsdokumentation durch chirurgische bzw. plastisch-chirurgische Kliniken QI-relevante Behandlungsunterschiede in Relation zur dokumentierten Fachabteilung, so werden eine prätherapeutische histologische Diagnosesicherung und eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie seltener durchgeführt, verglichen mit Klinken für Frauenheilkunde.
      Diagnostik und Therapie der seltenen Erkrankung des Mammakarzinoms beim Mann bedürfen auch zukünftig besonderer Aufmerksamkeit und eines interdisziplinären Ansatzes in entsprechenden Strukturen, um Ungleichbehandlungen zwischen den Geschlechtern zu vermeiden und eine höhere Leitlinienadhärenz für Männer zu erreichen.
      Optimierungen in der Versorgungsqualität Mammakarzinomerkrankter sollten durch geschlechterstratifizierte Analysen begleitet werden, um mögliche Qualitätsdefizite bei der Behandlung bestimmter Patientenpopulationen identifizieren zu können.

      Interessenkonflikt

      Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

      Autorenschaft

      Dr. Anja Katharina Dippmann: Konzept, Methodik, Schreiben des Original-Entwurfs, Schreiben der revidierten Fassung und Editieren, Visualisierung (Grafik, Tabelle)
      Claudia Damrau: Konzept, Methodik, Schreiben des Original-Entwurfs, Schreiben der revidierten Fassung und Editieren, Visualisierung (Grafik, Tabelle)
      Johannes Hengelbrock: Konzept, Methodik, formale Analyse, Schreiben der revidierten Fassung und Editieren, Visualisierung (Grafik, Tabelle)
      Prof. Dr. Ute-Susann Albert: Konzept, Methodik, Schreiben des Original-Entwurfs, Schreiben der revidierten Fassung und Editieren
      Prof. Dr. Annette Lebeau: Konzept, Methodik, Schreiben des Original-Entwurfs, Schreiben der revidierten Fassung und Editieren
      Prof. Dr. Michael Patrick Lux: Konzept, Methodik, Schreiben des Original-Entwurfs, Schreiben der revidierten Fassung und Editieren
      Dr. Christof Veit: Konzept, Methodik, Schreiben der revidierten Fassung und Editieren, Visualisierung (Grafik, Tabelle)

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