Zusammenfassung
Ziel
Dieser Artikel beschreibt, warum Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Entwicklung von klinischen Leitlinien sowie von Leitlinien im Bereich Public Health oder für das Gesundheitssystem ausdrücklich berücksichtigt werden soll. Die Methoden werden im Rahmen des GRADE-Ansatzes (GRADE = Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) vorgestellt.
Studiendesign und Setting
Es erfolgte eine Suche nach Artikeln zur Methodik der Leitlinienentwicklung, nach konzeptionellen Artikeln zu Gerechtigkeit im Gesundheitswesen und nach Beispielen für Leitlinien, die diese explizit berücksichtigt hatten. Anschließend wurde über die GRADE-Mailing-Liste um Kommentare zu den Ergebnissen gebeten und diese im Rahmen von drei Treffen der GRADE-Workinggroup diskutiert.
Ergebnisse
Es entstanden drei Artikel, die darlegen, wie man i) Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in den gesamten Leitlinien-prozess einbezieht, ii) bei der Bewertung des Vertrauens in die Evidenz berücksichtigt und iii) bei der Erstellung von Evidenzprofilen sowie bei der Ableitung von Empfehlungen und Entscheidungen aus der Evidenz einbindet.
Schlussfolgerung
Klinische und Public -Health-Leitlinien spielen eine wichtige Rolle in der Förderung von Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, indem sie diese explizit in der Entwicklung von Leitlinien berücksichtigen.
Abstract
Objectives
This article introduces the rationale and methods for explicitly considering health equity in the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology for developing clinical, public health, and health system guidelines. This article is a German translation of the original version published in English.
Study Design and Setting
We searched for guideline methodology articles, conceptual articles about health equity, and examples of guidelines that considered health equity explicitly. We held three meetings with GRADE Working Group members and invited comments from the GRADE Working Group listserve.
Results
We developed three articles on incorporating equity considerations into the overall approach to guideline development, rating certainty, and assembling the evidence base and evidence to decision and/or recommendation.
Conclusion
Clinical and public health guidelines have a role to play in promoting health equity by explicitly considering equity in the process of guideline development.
Schlüsselwörter
Keywords
Was ist neu?
Kernpunkte
- •Klinische und Public Health-Leitlinien spielen eine Rolle bei der Förderung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, indem sie Gerechtigkeit im Prozess der Entwicklung von Leitlinien, der Bewertung des Vertrauens in die Evidenz und der Ableitung von Empfehlungen und Entscheidungen aus der Evidenz explizit berücksichtigen.
- •Diese Serie von vier Artikeln bietet Anleitungen und Beispiele dafür, wie Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Entwicklung von Leitlinien berücksichtigt werden kann.
Beispiel 1: Ressourcengeschichtete Leitlinien – verschlimmern sie Ungleichheiten?
Die Breast Health Global Initiative schlug beispielsweise bei der Krebsbekämpfung einen vierstufigen Ansatz zur Förderung der Verbesserung der Krebsbehandlung vor, um je nach geographischem Setting grundlegende Ressourcen (z.B. Mastektomie), Kernressourcen (z.B. Tamoxifen) und erweiterte Ressourcen anzuzeigen. Das National Comprehensive Cancer Network hat dieses Modell auf die gesamte onkologische Versorgung ausgedehnt [
[1]
]. Obwohl es wahrscheinlich ist, dass diese Leitlinien den Zugang zu den grundlegenden Ressourcen verbessern werden, ist unklar, ob sie Ungleichheiten verschlimmern könnten, da erweiterte Ressourcen für Menschen mit Zugangsschwierigkeiten außer Reichweite sein könnten (z.B. aufgrund von niedrigem Einkommen oder entfernten Standorten).Box 1
Hinweise für die Beurteilung, ob Gerechtigkeit im Gesundheitswesen relevant für eine Leitlinienfrage [[2]] ist
- •Gibt es Personengruppen oder Settings, die in Bezug auf das jeweilige Problem oder die Intervention benachteiligt sein könnten?
- •Gibt es plausible Gründe, um unterschiedliche relative Wirksamkeit der Intervention für benachteiligte Personengruppen oder Settings anzunehmen?
- •Gibt es zwischen Personengruppen oder Settings unterschiedliche Ausgangsbedingungen, die die absolute Wirkung der Intervention oder die Bedeutung des Problems für benachteiligte Personengruppen oder Settings beeinflussen?
- •Gibt es wichtige Überlegungen, die die Personen, die die Intervention durchführen, berücksichtigen sollten, um sicherzustellen, dass Ungleichheiten wenn möglich reduziert und nicht verstärkt werden?
Einleitung
Der GRADE-Ansatz (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) kann Überlegungen bezüglich Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in Leitliniengremien unterstützen. Mehr als 90 Organisationen weltweit nutzen GRADE, um Effekte von Interventionen explizit, systematisch und transparent zusammenzufassen, das Vertrauen in die zugrundeliegende Evidenz sowie die Stärke der Empfehlungen zu bewerten. Eine 15-teilige GRADE-Artikelserie im Journal of Clinical Epidemiology (JCE) erkannte die Bedeutung von Gerechtigkeit im Gesundheitswesen an. Detaillierte Anleitungen, wie Gremien vorgehen sollten, um Überlegungen zur gesundheitlichen Gerechtigkeit einzubeziehen, gab es noch nicht. Dieser Artikel ist eine Präambel und Begründung für drei weitere Artikel in dieser Serie über die explizite Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen im gesamten Leitlinienprozess nach dem GRADE Ansatz (englisches Original: Akl et al. [
[3]
]), der Bewertung des Vertrauens in die Evidenz; englisches Original: Welch et al. [[4]
]) und im “Von der Evidenz zur Entscheidung“-Ansatz; englisches Original: Pottie et al. [[5]
]) (Tabelle 1).Tabelle 1Überblick über die GRADE-Serie zu Gerechtigkeit im Gesundheitswesen.
| Englisches Original | Deutsche Übersetzung | Titel |
|---|---|---|
| Welch et al. [3] | Teufer et al. | GRADE-Leitlinien zu Gerechtigkeit 1. Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Entwicklung von GRADE-Leitlinien: Einführung und Hintergründe |
| Akl et al. [4] | Nußbaumer-Streit et al. (in Planung) | GRADE-Leitlinien zu Gerechtigkeit 2. Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Entwicklung von GRADE-Leitlinien: Erweiterung der Checkliste zur Entwicklung von Leitlinien um Gerechtigkeit |
| Welch et al. [5] | Ebenberger et al. (in Planung) | GRADE-Leitlinien zu Gerechtigkeit 3. Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Entwicklung von GRADE-Leitlinien: Bewertung der Sicherheit zusammengefasster Evidenz |
| Pottie et al. [6] | Titscher et al. (in Planung) | GRADE-Leitlinien zu Gerechtigkeit 4. Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Entwicklung von GRADE-Leitlinien: Prozess von der Evidenz zur Empfehlung |
Abkürzungen: GRADE – Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation.
Ungleichheit im Gesundheitswesen wurde definiert als Unterschiede in der Gesundheit, die vermeidbar sind und zudem als unfair oder ungerecht angesehen werden [
[6]
]. Sowohl zwischen als auch innerhalb von Ländern bestehen Ungleichheiten im Gesundheitswesen bestehen für viele Gesundheitszustände. Dazu gehören nicht übertragbare Krankheiten, übertragbare Krankheiten und Verletzungen. Zwischen den Staaten bestehen Unterschiede in der Lebenserwartung von bis zu 30 Jahren. Abhängig vom Einkommen beträgt die Lebenserwartung beispielsweise in Swasiland 49 Jahre, in Japan hingegen 83 Jahre [[7]
]. Innerhalb eines Landes sind Unterschiede in der Morbidität ein Zeichen ungerechter Gesellschaftsstrukturen. So war die Inzidenz von Tuberkulose im Jahr 2010 bei den nordkanadischen indigenen Völkern 60-mal höher als im übrigen Kanada, mit einer Rate von 304 pro 100.000 Einwohner im Vergleich zu 4,6 pro 100.0000 Einwohner im übrigen Kanada [[8]
].Gerechtigkeit im Gesundheitswesen gilt als relevant für die Public Health und die klinische Praxis und die Gesundheitspolitik. So sieht beispielsweise das Inverse-Care-Gesetz vor, dass die Verfügbarkeit der medizinischen Versorgung in Bezug auf Bedarf mit dem jeweiligen sozioökonomischem Status umgekehrt variiert [
9
, 10
]. Bestimmte Merkmale von Individuen oder Personengruppen, wie Geschlecht, ländlicher Wohnraum oder ethnische Zugehörigkeit, sind manchmal mit unzureichendem Zugang zu und schlechter Qualität von medizinischer Versorgung assoziiert. Diese Zusammenhänge sind möglicherweise wiederum voneinander abhängig. Nach Angaben der Kommission für soziale Determinanten der Gesundheit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erfordert die Bewältigung gesundheitlicher Ungleichheiten Maßnahmen, die nicht nur ihre strukturellen Ursachen, zu denen auch die Gesundheitssysteme gehören, ändern, sondern die sich auch auf Einkommensungleichheiten, sozialen Schutz und Bildungspolitik erstrecken [[11]
]. In den Vereinigten Staaten von Amerika gibt es Schriftstücke, die die Bedeutung und Notwendigkeit zum Abbau gesundheitlicher Ungleichheiten anerkennen. Beispielsweise wird im Affordable Care Act von 2015 die Förderung von Gerechtigkeit im Gesundheitswesen gefordert, auch bei der Planung digitaler Strategien sowie in einem früheren Bericht des Institute of Medicine ist dies ersichtlich.Die Förderung der Gerechtigkeit spiegelt das Anliegen und den Wert der Verteilungsgerechtigkeit für Gesundheit und Gesundheitsversorgung wider [
[12]
]. Die WHO erklärt, dass der Besitz des bestmöglichen Gesundheitszustandes eines der Grundrechte eines jeden Menschen ohne Unterschied der Rasse, Religion, der politischen Anschauung, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung ist [[13]
]. Leitlinien können dazu beitragen, Gerechtigkeit im Gesundheitswesen weltweit voranzubringen, indem sie die Auswirkungen der Entscheidungen einzelner Patientinnen und Patienten, Klinikerinnen und Kliniker oder Politikerinnen und Politiker auf Gerechtigkeit im Gesundheitswesen explizit berücksichtigen. Um das Potenzial von Leitlinien zur Beeinflussung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen zu verdeutlichen, hat die WHO in ihr Handbook for Guidelinedevelopment ein Kapitel über Gerechtigkeit, Menschenrechte und Gender aufgenommen [[14]
]. Das Leitlinienentwicklungshandbuch des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat in Developing NICE Guidelines: The Manual Alter, ethnische Zugehörigkeit und Geschlecht ausdrücklich als relevante Merkmale identifiziert, die nach der britischen Gleichstellungsgesetzgebung zu berücksichtigen sind. Andere Gleichstellungsfragen können je nach spezifischen Leitlinien berücksichtigt werden. Gerechtigkeit im Gesundheitswesen wird in jeder Leitlinie bewertet, und diese Überlegungen sind öffentlich zugänglich [[15]
]. Die GRADE-Workinggroup hat kürzlich Überlegungen zur Gerechtigkeit im Gesundheitswesen als eines der Kriterien aufgenommen, die sowohl die Stärke der Empfehlungen im Bereich Public Health und für Gesundheitssysteme als auch klinischer Empfehlungen aus Bevölkerungssicht beeinflussen, aber keine klinischen Empfehlungen aus individueller Sicht [16
, 17
]. Überlegungen zur Gerechtigkeit im Gesundheitswesen sind in der Guidelines International Network (GIN)/McMaster University Guideline Development-Checklist aufgeführt [18
, 19
]. Diese Beispiele zeigen das Bewusstsein dafür, dass Leitlinien zur Förderung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen beitragen können.Die Bewertung der sozialen Gerechtigkeit im Gesundheitswesen ist neben der Selbstbestimmung, der Schadensvermeidung, und des Patientenwohls einer der vier moralischen Grundwerte der medizinischen Ethik [
[20]
]. Diese Werte müssen bei der Entscheidungsfindung und Ressourcenzuweisung explizit berücksichtigt werden [[21]
]. So könnte beispielsweise die Priorisierung der Gerechtigkeit gegenüber der Effizienz (d.h. der vertikalen Gerechtigkeit) dazu führen, dass weniger Menschen erreicht werden, aber mit einem größeren Nutzen für die Erreichten [[22]
]. Einige Entscheidungsgremien im Gesundheitswesen, wie der National Health Service (NHS) in Großbritannien, haben mehr Aufmerksamkeit und Ressourcen für schwerkranke Menschen den Vorrang gegeben, was dem Anliegen nach gesundheitlicher Gerechtigkeit entspricht. Wenn die Folgen für Gerechtigkeit im Gesundheitswesen nicht evaluiert werden, laufen Gesundheitsprogramme und -strategien Gefahr, Ungleichheiten zu fördern oder sogar zu verstärken [[23]
] (Beispiel 1).Im Idealfall werden Leitliniengremien explizit Gerechtigkeitsüberlegungen in einem fairen und beratenden Prozess abwägen. Sie haben die Möglichkeit, auf Grundlage von Rückmeldungen und nach Konsultation relevanter Interessengruppen [
[24]
] Überarbeitungen durchzuführen. Aufgrund der für die Entwicklung der Leitlinie zur Verfügung stehenden Ressourcen, erscheint dies allerdings nicht immer praktikabel. Durch die explizite Dokumentation der Diskussion darüber, wie sich verschiedene Gerechtigkeitsfaktoren auf die Richtung und Stärke von Empfehlungen auswirken, informiert GRADE den gewünschten fairen und beratenden Prozess und verschriftlicht Überlegungen, die sich auf individuelle Entscheidungen von Erkrankten, ärztlichem Personal oder Menschen in der Politik auswirken können.Bei der Betrachtung gesundheitlicher Ungleichheiten müssen Leitliniengremien entscheiden, welche Personengruppen in Bezug auf das Thema oder das Problem benachteiligt sind. Ein nützliches Akronym, das Leitliniengremien helfen kann, die sich mit Fragen der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen befassen, ist PROGRESS-Plus: Wohnort (Place of residence), Rasse/Ethnizität/Kultur/Sprache, Beruf (Occupation), Gender/Geschlecht, Religion, Bildung (Education), sozioökonomischer Status oder Sozialkapital [
[25]
]. Darüber hinaus erinnert das „Plus“ daran, andere Merkmale wie Alter, Behinderung, sexuelle Orientierung, zeitabhängige Situationen und Beziehungen zu berücksichtigen [[25]
]. Hindernisse für die Beachtung dieser Merkmale können sich auf Zugangs-, Abdeckungs- und Systemfragen (wie Infrastruktur), Verhalten von Anbieterinnen und Anbietern und/oder Patientinnen und Patienten, Einstellungen und bewusste oder unbewusste Vorurteile beziehen [26
, 27
], die einen multiplikativen Effekt haben können [26
, 28
].Es gibt anhaltende Diskussionen darüber, ob Gerechtigkeit im Gesundheitswesen für eine klinische Behandlungsleitlinie relevant ist, die auf eine individuelle Behandlungsbegegnung ausgelegt ist. Im Jahr 2003 schlugen Aldrich et al. [
[29]
] vor, dass Evidenz über den Einfluss der sozioökonomischen Lage auf Interventionseffekte in klinischen Behandlungsleitlinien explizit gesucht werden sollte. So kann beispielsweise die Fähigkeit zur Verbesserung des Bewegungsverhaltens durch zeitliche Einschränkungen für Personen mit niedrigerem Einkommen eingeschränkt sein. Dans et al. [[30]
] unterstützen diese Ansicht und gehen explizit der Frage nach, wie Leitlinien für die klinische Praxis bei Dyslipidämie Ethnizität und sozioökonomische Faktoren berücksichtigen sollten. Die Berücksichtigung von Evidenz über Gerechtigkeit im Gesundheitswesen kann einzelne klinische Diskussionen beeinflussen, wobei der aktuelle GRADE-Ansatz für die Berücksichtigung von Werten/Präferenzen, Zielkonflikten von Nutzen und Schaden, Ressourcennutzung und Machbarkeit genutzt werden kann, um mögliche Unterschiede zwischen diesen Determinanten für benachteiligte Personen und Personengruppen zu berücksichtigen. In dieser Artikelserie wird beschrieben, wie dies möglich ist.Die Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in Leitlinien hat bereits dazu geführt, dass Überlegungen zu Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in Empfehlungen auf individueller Ebene berücksichtigt wurden. So wurde beispielsweise in der kanadischen Leitlinien für die Gesundheit von Migrantinnen und Migranten [
[31]
] die Evidenz über Werte/Präferenzen im Zusammenhang mit Verhütung, Tuberkulose- und HIV-Screening bewertet und festgestellt, dass sich die Wertvorstellungen von Menschen mit Migrationsgeschichte von denen ohne Migrationsgeschichteunterschieden. Dies sollte von medizinischen Fachleuten im Gespräch mit Erkrankten berücksichtigt werden. Als weiteres Beispiel zeigte die Leitlinie der National Heart Foundation in Australien ein Risiko für Unterdiagnosen auf, wenn bei Personen über 74 Jahren mit niedrigem sozioökonomischen Status oder Aborigine-Hintergrund zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos die Framingham-Risikogleichung angewendet wird [[32]
].Totalgelenksersatzoperationen sind ein Beispiel dafür, wie notwendig es ist, Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Leitlinienentwicklung zu berücksichtigen. Diese wird Männern 22-mal häufiger angeboten als Frauen mit dem gleichen Bedarf [
33
, 34
]. Wenn Ärztinnen und Ärzte eine solche Operation vorschlagen, sollten sie gegenüber den eigenen Vorurteilen wachsam sein, sowie auf andere System-, Betroffenen- sowie Setting-Faktoren, die diese Entscheidungen beeinflussen [33
, 34
], achten. Die Implementierungsforschung muss Geschlecht und Gender sowie andere Merkmale berücksichtigen, die sowohl die Bereitstellung als auch die Inanspruchnahme bewährter wirksamer Maßnahmen beeinflussen können [[35]
]. Einige Leitlinienorganisationen schließen spezifische Abschnitte über Alter, Geschlecht und ethnische Aspekte ein. Beispielsweise empfiehlt das Scottish Intercollegiate Guideline Network, dass Betroffene je nach Ethnizität und Alter über die virale Reaktionsfähigkeit informiert werden sollten [[36]
].In einigen Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen wird ein Großteil der medizinischen Leistungen vom Patienten oder der Patientin privat bezahlt. Sozioökonomische und genderspezifische Unterschiede in der Fähigkeit direkte und indirekte Kosten der Versorgung zu decken, können dort die Suche und die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen beeinflussen. So suchten beispielsweise in Südafrika die ärmsten Menschen mit Tuberkulose-Symptomen zwei Monate später eine Behandlung, als die Reichsten. Die Ärmsten hatten außerdem die größten Einkommensverluste [
[37]
]. Ebenso sind in einigen Ländern die Gesundheitsausgaben für Frauen und Mädchen niedriger als für Männer und Jungen, wie beispielsweise in Indien [[38]
]. Diese Faktoren müssen bei der Beurteilung der Durchführbarkeit und Akzeptanz von Empfehlungen und ihrer Umsetzung in verschiedenen Situationen berücksichtigt werden.Ziel dieser Serie ist es daher, Leitlinienentwickler und Nutzerinnen und Nutzer von Leitlinien (medizinisches Personal, Erkrankte sowie Personen mit politischer Entscheidungsbefugnis) zu motivieren, Gerechtigkeit im Gesundheitswesen explizit zu berücksichtigen. Die Serie soll auch eine Anleitung dafür zu geben, wie dies gemäß GRADE-Ansatz für alle Arten von Leitlinien, einschließlich derer für individuelle Entscheidungen, vorzunehmen ist. Die Serie wird bestehende Methoden und Instrumente zur Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in jeder der Phasen des GRADE-Prozesses zusammenfassen und Beispiele für gute Praxis liefern.
Methode
Ein Kernteam konzipierte, plante, organisierte und koordinierte die Entwicklung der englischsprachigen Serie. Mittels Konsens entschied das Team konkret über die zu behandelnden Themen, die Struktur der Artikel und die potenziellen Mitwirkenden. Die zu behandelnden Themen wurden mit der GRADE Guidance Group diskutiert und abgestimmt und der GRADE-Arbeitsgruppe auf drei GRADE-Treffen in den Jahren 2014 und 2015 vorgestellt. Das Kernteam bestand aus Personen mit klinischer, gesundheitsökonomischer und methodischer Expertise sowie Expertise im Bereich Public Health. Alle Mitglieder der GRADE-Workinggroup waren eingeladen, sich in den Sitzungen und per E-Mail zu beteiligen. Es wurde in PubMed und im National Guidelines Clearinghouse nach Artikeln gesucht, die sich mit Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in einem der oben genannten Leitlinientypen befassen (Suchstrategien im Appendix der englischen Originalpublikation [
[39]
]), sowie Online-Handbücher von Organisationen, die bekanntermaßen Gerechtigkeit im Gesundheitswesen berücksichtigen (z.B. WHO, NICE, National Health and Medical Research Council [NHMRC], New Zealand, Agency for Healthcare Research and Quality, Canadian Task Force, Community Guide), überprüft. Zudem wurden Artikel zu Konzept [2
, 6
, 27
] und Methode [29
, 30
], Berichte über veröffentlichte Leitlinien [40
, 41
, ] und Artikel, die sich mit der Methodik der Leitlinienentwicklung befassen, einbezogen [18
, 25
, 43
, 44
, 45
, 46
, 47
, 48
, 49
, 50
, 51
, 52
, 53
, 54
, 55
, 56
]. Die Informationen aus diesen Artikeln wurden in Tabellen zusammengefasst und mit dem Kernteam diskutiert.Das Kernteam hielt regelmäßige telefonische und persönliche Treffen ab, um diese zusammenfassenden Tabellen zu besprechen. Mittels informeller Konsensverfahren wurde entschieden, wie bestehende Literatur in diese Artikel aufgenommen werden kann, ohne die Literatur doppelt abzudecken. Ein Mitglied des Kernteams entwarf jeweils einen Artikel, welcher dann von den übrigen Mitgliedern überprüft wurde. Die Leitung der GRADE-Workinggroup (Vivian A. Welch) überprüfte alle Artikel auf konsistente Verwendung von Terminologie und Redundanz. Jeder Artikel wurde auf dieser Basis überarbeitet. Die Artikel wurden im Rahmen eines Meetings der GRADE-Workinggroup im März 2015 diskutiert und anschließend über den E-Mail-Verteiler der GRADE-Arbeitsgruppe für weitere Rückmeldungen versendet. Die Artikel wurden anschließend von der GRADE Guidance Group überprüft, um die Übereinstimmung mit anderen GRADE-Artikeln zu bewerten, und auf der Grundlage dieses Feedbacks überarbeitet.
Ansatz zur Identifizierung von Fragen mit Sensitivität für Gerechtigkeit
Wann sollte Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Leitlinienentwicklung berücksichtigt werden? Die in Box 1 beschriebenen Hinweise wurden basierend auf einer Begutachtung der Modelle und informellen Diskussionen innerhalb der GRADE-Workinggroup ausgewählt, da sie am ehesten zum GRADE-Ansatz zur Ableitung von Empfehlungen und Entscheidungen aus der Evidenz passen und Fragestellungen mit Relevanz für Gerechtigkeit im Gesundheitswesen identifizieren können. Die Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen kann schließlich zu modifizierten Empfehlungen führen, die für alle gelten, oder zu separaten Empfehlungen für benachteiligte Personengruppen, möglicherweise mit unterschiedlichem Vertrauen in die Evidenz.
Aus Gründen der Übereinstimmung mit dem DECIDE-Projekt von GRADE wird in dieser Serie der Begriff „benachteiligt“ verwendet, um Personengruppen zu beschreiben, die für gesundheitliche Ungleichheiten gefährdet sind. Als Vorlage wird PROGRESS-Plus [
[25]
] empfohlen, es sind aber viele weitere Ansätze verfügbar (z.B. SCRAP-Sex, Komorbiditäten, Ethnizität, Alter und Pathophysiologie). Schlussendlich müssen die zu berücksichtigenden Merkmale von den Leitliniengremien festgelegt werden. Jedes Gremium wird dazu angehalten, den Ansatz und die Merkmale auszuwählen, die für den jeweiligen Kontext und das Thema am relevantesten sind [[25]
]. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es Limitationen bezüglich des Begriffs „benachteiligt“ gibt, weil er als Kennzeichnung oder Stigmatisierung angesehen werden kann und auch von der Perspektive der Person oder der Personen abhängt, die eine normative Beurteilung des Nachteils vornehmen. Alternative Begriffe (wie „Marginalisierte“ oder „Unterversorgte“) sind jedoch nicht weniger problematisch, und der Begriff „benachteiligt“ ist explizit in der Beschreibung von Menschen, die eine unfaire Chance haben, ihr gesundheitliches Potenzial auszuschöpfen [[6]
].Übersicht dieser Serie
Diese Serie besteht aus vier Artikeln, die wiedergeben, wie man Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in verschiedenen Phasen der Leitlinienentwicklung berücksichtigen kann: (1) Dieser erste Einführungsartikel beschreibt die Beweggründe und Methoden (Englisches Original: [
[39]
]). (2) Der zweite Artikel umfasst mehrere Phasen, unter anderem die Formulierung von Fragestellungen, die Definition des Umfangs, die Zusammensetzung des Leitliniengremiums (Akl et al. [[3]
])(3) Der dritte Artikel beschreibt die Beurteilung des Vertrauens in die zusammengefasste Evidenz (Welch et al. [[4]
]). (4) Der vierte Artikel konzentriert sich auf den Prozess zur Ableitung von Empfehlungen und Entscheidungen aus der Evidenz (Pottie et al. [[5]
]) (Tabelle 1). Die Gruppe setzt sich dafür ein, diese Methoden und Instrumente durch Open-Access-Websites (wie Cochrane.equity.org und die Online-Schulungsmodule der GRADE-Arbeitsgruppe) sowie durch Schulungen auf relevanten Konferenzen wie den Cochrane-Kolloquien und den GIN-Meetings zu verbreiteten. Tabelle 2 zeigt vier Beispiele für die Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in verschiedenen Phasen der Leitlinienentwicklung.Tabelle 2GRADE-Leitlinien und Gerechtigkeit im Gesundheitswesen – vier Beispiele.
| Wann sollte man über Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bei der Entwicklung von Leitlinien nachdenken? | Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen | Fluoridierung von kommunalem Wasser, kommunale Leitlinie, 2014 [57] | Gesundheitsleitlinien für kanadische MigrantInnen, 2010 [32] | WHO-Leitlinien zur HIV- und STI-Prävention für MSM und Transgender, 2011 [58] | Kolumbianische Leitlinien zur Vermeidung von Komplikationen bei Schwangerschaft und Geburt, 2013 [59] |
|---|---|---|---|---|---|
| Formulierung von Fragen und Prioritäten, Definition des Umfangs und der Gruppenzugehörigkeit | Welche Prioritäten haben benachteiligte Gruppen oder Personengruppen und wie wirkt sich dies auf die zentralen Fragen aus? | Es wurden Logikmodelle entwickelt, um gesundheitliche Ungleichheiten als einen Endpunkt zu berücksichtigen. Das Gremium bestand aus Expertinnen und Experten mit Erfahrung in sozioökonomisch benachteiligten Regionen. | Priorisierungen wurden durch Delphi-Umfragen unter Ärztinnen und Ärzten, die mit Migrantinnen und Migranten arbeiten, erarbeitet. Das Gremium bestand aus Ärztinnen und Ärzten der Primärversorgung und Fachärztinnen und Fachärzten, die mit Einwanderer- und Flüchtlingspopulationen arbeiten, und die Methoden umfassten die Bewertung von Überlegungen zur Gerechtigkeit im Gesundheitswesen hinsichtlich des Basisrisikos, genetischer und kultureller Faktoren sowie der Variation der Therapietreue [53] . | Das Gremium bestand aus inhaltlichen Expertinnen und Experten von gemeindebasierten Organisationen; aufgrund ihrer wahrgenommenen Relevanz für die Bevölkerung gehörten Lebensqualität und Stigmatisierung/Diskriminierung zu den wichtigsten Endpunkten. | Das Gremium bestand aus Spezialistinnen und Spezialisten für Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, darunter auch Ärztinnen und Ärzte, die in benachteiligten einkommensschwachen Regionen arbeiten. |
| Evidenzbewertung (d.h. bei systematischer Überprüfung der Evidenz) | 1. Analyse der Wirkungsunterschiede (Basisrisiko und Wirksamkeit) 2. Gezielte Interventionen 3. Qualitätsbewertung der Direktheit | Untersuchte Evidenz aus Studien über die Auswirkungen der Fluoridierung in Gebieten mit niedrigem sozioökonomischen Status. | Das Gremium bewertete explizit die Direktheit der Evidenz für Einwandererinnen und Einwanderer und Flüchtlinge. Die Evidenz wurde als direkt (übertragbar) angesehen, da das Gremium der Ansicht war, dass es keinen triftigen Grund dafür gab, dass die Ergebnisse nicht übertragbar sein sollten, obwohl die Studien nicht mit Schwerpunkt auf Einwandererinnen und Einwanderern oder Flüchtlingen durchgeführt wurden. | Das Gremium suchte nach Studien, die auf Transgender und MSM ausgerichtet waren oder sich darauf konzentrierten, konnte aber keine finden. Das Gremium entschied, dass die Evidenz direkt (übertragbar) war, obwohl die meisten Studien nicht bei MSM oder Transgenderpersonen durchgeführt wurden. | Die Evidenz für spezifische, benachteiligte Personengruppen wurde im Hinblick auf das Basisrisiko bewertet, z.B. das Risiko einer Unterernährung für einkommensschwache Mütter. |
| Evidenz zur Empfehlung | Abwägung der wahrscheinlichen Auswirkungen auf Gerechtigkeit im Gesundheitswesen mit anderen Faktoren | Bei der Formulierung der Empfehlung wurde Evidenz für Ungleichheit im Gesundheitswesen berücksichtigt, indem eine Zeile in die Übersichtstabelle über die Auswirkungen auf Ungleichgewichte aufgenommen wurde. | Evidenz für einwanderungsspezifisches Basisrisiko und Ergebnisse wurde bei der Entwicklung von Empfehlungen berücksichtigt. | Werte von MSM und Transgender-Personen, die von Gemeindevertreterinnen und -vertretern in das Gremium aufgenommen wurden, sowie eine Umfrage unter MSM und Transgender-Personen. Der Ressourcenverbrauch in ressourcenbeschränkten Umgebungen war entscheidend für die Empfehlung gegen die männliche Beschneidung. | Bei der Entwicklung von Empfehlungen wurde Gerechtigkeit berücksichtigt, indem eine separate Empfehlung für sozioökonomisch benachteiligte Frauen mit hohem Risiko für Unterernährung hinzugefügt wurde. |
Abkürzungen: GRADE – Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation; WHO – Weltgesundheitsorganisation; HIV – Humanes Immundefizienz-Virus; STI – sexuell übertragbare Infektion; MSM – Männer, die Sex mit Männern haben.
Schlussfolgerungen
Es wird davon ausgegangen, dass diese Artikel-Serie für Leitlinienentwicklerinnen und -entwickler interessant ist, die sich mit Themen befassen, die für benachteiligte Personengruppen innerhalb von Ländern relevant sind. Zusätzlich dürfte sie auch für internationale Organisationen, die Leitlinien für Länder mit niedrigem oder mittlerem Einkommen entwickeln, hilfreich sein; vor allem dann, wenn sie sich explizit mit Fragen zur Gerechtigkeit im Gesundheitswesen befassen. Jeder Artikel der Serie stellt eine Forschungsagenda und eine Reihe methodischer Herausforderungen vor, mit dem Ziel, die weitere Forschung und Entwicklung von Methoden zur expliziten Berücksichtigung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in zukünftigen Leitlinienentwicklungsprozessen zu fördern.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Danksagungen
Wir danken allen, die an den Sitzungen der Cochrane und Campbell Equity Methods Group beginnend mit der ersten Sitzung im Jahr 2005, teilgenommen und die wichtige Beiträge geleistet haben.
Wir danken auch Manosila Yoganathan und Zhen Guan für die Unterstützung bei der Erstellung des englischen Originalartikels.
Förderungen im englischen Originalartikel: Vivian Welch hält einen Ontario Early Researcher Award (2014-2019), Peter Tugwell einen Canada Research Chair, S Vittal Katkireddy ein NHS Research Scotland Senior Clinical Fellowship (SCAF/15/ 02), Medical Research Council (MC_UUU_12017/13 & MC_UUU_12017/15) und Chief Scientist's Office (SPHSU13 & SPHSU15). Rachael L. Morton ist Inhaber eines australischen NHMRC Early Career Fellowship #1054216.
Fluoridierung von Gemeinschaftswasser: (http://www.thecommunityguide.org/oral/supportingmaterials/RRfluoridation.html).
Übersetzt und adaptiert von: Welch VA., Akl EA, Guyatt G., Pottie K, Eslava-Schmalbach J, Ansari MT,... & Hultcrantz M. GRADE equity guidelines 1: considering health equity in GRADE guideline development: introduction and rationale. J Clin Epidemiol 90(2017)59-67.
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Published online: September 17, 2019
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