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Die standardisierte Schmerzerfassung bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen – ein Vergleich der Nutzung von Assessmentinstrumenten in Demenzwohnbereichen und integrativen Wohnbereichen in stationären Pflegeeinrichtungen

  • Rebecca Palm
    Correspondence
    Korrespondenzadresse: Rebecca Palm, Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) e.V., Standort Witten, Stockumer Str. 12, 58453 Witten, Deutschland.
    Affiliations
    Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) e.V., Standort Witten, Witten, Deutschland

    Private Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Department Pflegewissenschaft, Witten, Deutschland
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  • Erika Sirsch
    Affiliations
    Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar (PTHV), Fakultät für Pflegewissenschaft, Vallendar, Deutschland
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  • Bernhard Holle
    Affiliations
    Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) e.V., Standort Witten, Witten, Deutschland

    Private Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Department Pflegewissenschaft, Witten, Deutschland
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  • Sabine Bartholomeyczik
    Affiliations
    Private Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Department Pflegewissenschaft, Witten, Deutschland
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      Zusammenfassung

      Hintergrund

      Eine große Zahl an Menschen mit kognitiven Einschränkungen leidet an chronischen Schmerzen, die auch als Auslöser für herausforderndes Verhalten diskutiert werden. Für die Durchführung einer systematischen Schmerzeinschätzung wird bei Menschen mit fortgeschrittenen kognitiven Beeinträchtigungen empfohlen, ein Fremdeinschätzungsinstrument (FES) zu nutzen; für Menschen ohne oder mit geringen kognitiven Einschränkungen gilt die Selbsteinschätzung (SES) als Goldstandard. Bislang ist unbekannt, ob in der stationären Altenhilfe die systematische Schmerzeinschätzung bei Bewohnern mit schweren kognitiven Einschränkungen, wie empfohlen, mithilfe von FES erfolgt und welche Instrumente zum Einsatz kommen. Es wird angenommen, dass aufgrund ihrer Bewohnerstruktur in Demenzwohnbereichen häufiger eine FES vorgenommen wird als in integrativen Wohnbereichen. Die Untersuchung hat das Ziel, die Vorgehensweise und die eingesetzten Instrumente in beiden Wohnbereichstypen zu untersuchen.

      Methode

      Bei der Untersuchung handelt es sich um eine deskriptive Querschnittsstudie, die auf einer standardisierten Datenerhebung basiert. Mittels Fragebogen wurde in Demenz- und in integrativen Wohnbereichen erhoben, ob und mit welchem Instrument die letzte Schmerzeinschätzung erfolgt war. Zusätzlich wurde der kognitive Status erfasst. Mit dieser Angabe wurde für jeden Bewohner unter Berücksichtigung seines kognitiven Status ermittelt, ob zur Einschätzung ein FES oder ein SES eingesetzt worden war. Die Bewohnerdaten wurden anschließend auf Wohnbereichsebene aggregiert. Die Berechnung der Nutzung einzelner Instrumente für jeden Wohnbereich erfolgte prozentual. Die Identifikation von Unterschieden zwischen den Wohnbereichen erfolgte mittels deskriptiver Statistik und einem unabhängigen t-test. Um den Einfluss von Clustereffekten auszuschließen, wurde ein gemischtes binäres Regressionsmodell errechnet.

      Ergebnisse

      Die Analysestichprobe beinhaltete n=1397 teilnehmende Bewohner in n=75 Wohnbereichen (n=30 Demenzwohnbereiche, n=45 integrative Wohnbereiche). In Demenzwohnbereichen wurden im Mittel 82% der kognitiv schwer eingeschränkten Bewohner mit einem FES erfasst; in den integrativen Wohnbereichen 42%. In Demenzwohnbereichen lag der mittlere Anteil der kognitiv schwer eingeschränkten Bewohner, bei denen die Schmerzeinschätzung mit einem SES erfolgte, bei unter 10%; in integrativen Wohnbereichen lag dieser bei 51%. Alle Unterschiede waren statistisch signifikant. Im gemischten Regressionsmodell bestätigte sich dieses Ergebnis. In der Mehrzahl der Demenzwohnbereiche wurde ein einziges Instrument zur Schmerzeinschätzung für alle Bewohner eingesetzt; in 18 von 30 Demenzwohnbereichen fand jeweils ein FES Anwendung.

      Diskussion

      Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass das Schmerzassessment bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen in vielen integrativen Wohnbereichen nicht optimal verläuft, da unpassende Instrumente genutzt werden. Ferner stützen die Ergebnisse die Erkenntnisse vorangegangener Studien, indem sie darauf hin weisen, dass in der Praxis Instrumente genutzt werden, die nicht empfohlen werden, da sie in der deutschen Sprache noch nicht wissenschaftlich getestet sind. Da ein valides Schmerzassessment eine wichtige Voraussetzung für eine adäquate Schmerzbehandlung darstellt, kann vermutet werden, dass diese bei einem Großteil der Bewohner nicht wie empfohlen erfolgt.

      Praktische Implikationen

      Insbesondere in den integrativen Wohnbereichen ist ein definiertes und von allen Mitarbeitern eingehaltenes Vorgehen zur Erfassung eines Schmerzerlebens aufgrund sehr unterschiedlicher kognitiver und verbaler Fähigkeiten der Bewohner wichtig. Entsprechende Bildungsmaßnahmen könnten diesen Prozess unterstützen.

      Abstract

      Background

      A large number of nursing home residents with cognitive impairments (CI) suffer from chronic pain, which is also discussed as a reason for challenging behavior. To assess pain in people with severe CI, the use of an observational pain instrument is recommended; for people without or with mild CI the gold standard is a self-rating instrument. It is unknown whether in German nursing homes pain assessment in residents with severe CI is actually conducted using observational instruments and which instruments are used. Because of different resident structure we assume that in dementia care units observational pain instruments are more often used than in integrated care units. The aim of this study was to investigate the conduction of pain assessments and the instruments used in both types of care units.

      Methods

      We conducted an observational study based on standardized data collection. A questionnaire was used to elicit whether pain assessment had been performed and what kind of instrument had been used last time. The cognitive status was also assessed. Based on these data, we determined for each resident whether a self- or proxy-rating instrument had been applied, considering his or her cognitive status. Afterwards, the resident data were aggregated on a care unit level. The use of single instruments was calculated in percentages. Differences between dementia care units and integrated care units were investigated with descriptive statistics and an independent t-test. A mixed-effects binary regression model was used to adjust for cluster effects.

      Results

      The analysis sample consisted of n = 1,397 participating residents living in n = 75 care units (n = 30 dementia care units; n = 45 integrated care units). In the dementia care units, a mean of 82 % of residents with severe cognitive impairments was assessed using an observational proxy-rating assessment instrument; in the traditional integrated care units a percentage of 42 % was calculated. In the dementia care units, the median percentage of residents with severe cognitive impairments who were assessed with a self-rating instrument was below 10 %; in integrated care units it was 51 %. The differences were statistically significant. A mixed regression model confirmed the results. In the majority of dementia care units a single pain assessment tool was used for all residents; in 18 of 30 dementia care units this was a proxy-rated observational instrument.

      Discussion

      The results indicate that pain assessment in cognitively impaired patients is suboptimal in many integrated care units because the nurses use inappropriate instruments. Also, they confirm the results of previous studies by demonstrating that instruments are used in clinical practice that are not recommended because their German-language versions are not validated. Since valid pain assessment is a prerequisite to appropriate pain treatment, we may assume that in many residents this is also not carried out as recommended.

      Practical implications

      Especially in integrated units, a defined and consented method of pain assessment is important because of the differences in their residents’ cognitive and verbal abilities. Appropriate education may help to improve this process.

      Schlüsselwörter

      Keywords

      Hintergrund

      Zunehmend mehr Menschen, die in stationären Einrichtungen der Altenhilfe betreut werden, sind an Demenz erkrankt. Derzeit kann davon ausgegangen werden, das circa 60% - 70% der dort betreuten Personen kognitive Einschränkungen haben [
      • Hoffmann F.
      • Kaduszkiewicz H.
      • Glaeske G.
      • van den Bussche H.
      • et al.
      Prevalence of dementia in nursing home and community-dwelling older adults in Germany.
      ]. Gleichzeitig leiden eine hohe Anzahl der Bewohner an akutem und chronischem Schmerz [
      • Osterbrink J.
      • Hufnagel M.
      • Kutschar P.
      • Mitterlehner B.
      • et al.
      Die Schmerzsituation von Bewohnern in der stationären Altenhilfe.
      ]. International wird die Prävalenz mit bis zu 79,5% beziffert [
      • Takai Y.
      • Yamamoto-Mitani N.
      • Okamoto Y.
      • Koyama K.
      • et al.
      Literature review of pain prevalence among older residents of nursing homes.
      ].
      Menschen mit Demenz zeigen in einem fortgeschrittenen Stadium häufig sogenannte herausfordernde Verhaltensweisen, wie zum Beispiel Aggression oder Agitation. Schmerz wird bei Menschen mit Demenz als ein Auslöser dieses Verhaltens diskutiert [
      • Sampson E.L.
      • White N.
      • Lord K.
      • Leurent B.
      • et al.
      Pain, agitation, and behavioural problems in people with dementia admitted to general hospital wards: a longitudinal cohort study.
      ,
      • van Dalen-Kok A.H.
      • Pieper M.
      • de Waal M.
      • Lukas A.
      • et al.
      Erratum to: Association between pain, neuropsychiatric symptoms, and physical function in dementia: a systematic review and meta-analysis.
      ,
      • van Dalen-Kok A.H.
      • Pieper M.J.
      • de Waal M.W.
      • Lukas A.
      • et al.
      Association between pain, neuropsychiatric symptoms, and physical function in dementia: a systematic review and meta-analysis.
      ]. Die komplexe Beziehung zwischen Schmerzen und herausfordernden Verhaltensweisen bei Menschen mit Demenz ist selbst für Experten in der Klinik oftmals nur schwer zu ergründen. Dies kann dazu führen, dass anstatt einer erforderlichen Schmerzmedikation eine nicht adäquate Behandlung mit Psychopharmaka erfolgt [
      • Achterberg W.P.
      • Pieper M.J.
      • van Dalen-Kok A.H.
      • de Waal M.W.
      • et al.
      Pain management in patients with dementia.
      ]. Für den Menschen mit Demenz bedeutet dies nicht nur, dass das Leid infolge der Schmerzen fortbesteht, sondern dass sie auch beträchtliche Nebenwirkungen der Psychopharmaka hinnehmen müssen [
      • Pitkala K.H.
      • Juola A.L.
      • Hosia H.
      • Teramura-Gronblad M.
      • et al.
      Eight-Year Trends in the Use of Opioids, Other Analgesics, and Psychotropic Medications Among Institutionalized Older People in Finland.
      ].
      Ein adäquates Schmerzmanagement setzt eine zuverlässige Erfassung des Schmerzes voraus. Das Schmerzassessment ist primär eine pflegerische Aufgabe; die Einleitung und Evaluation von Schmerz reduzierenden Maßnahmen erfolgt in multiprofessioneller Zusammenarbeit. Für den deutschsprachigen Raum werden in den nationalen pflegerischen Expertenstandards verschiedene Instrumente zur Selbst- und Fremdeinschätzung empfohlen [

      Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen, in http://www.dnqp.de. 2015, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP),: Osnabrück.

      ,

      Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. 2011: Osnabrück.

      ]. Die klinische Erfassung von Schmerz, die Interpretation der Beobachtung und damit die Einleitung von Schmerz reduzierenden Maßnahmen hängt dabei stark von der jeweiligen Art des Schmerzassessments ab. Auch die zur Verfügung stehenden Instrumente, sowie die organisatorischen Regelungen zur Nutzung haben großen Einfluss auf die Ergebnisinterpretation des Schmerzassessments [
      • Osterbrink J.
      • Hufnagel M.
      • Kutschar P.
      • Mitterlehner B.
      • et al.
      Die Schmerzsituation von Bewohnern in der stationären Altenhilfe.
      ,
      • Nover S.U.
      • Sirsch E.
      • Beatrix D.
      • Panke-Kochinke B.
      What́s going on? Methodologische Fragen zum Verstehen von Menschen mit Demenz in der Versorgungsforschung.
      ]. Dies verdeutlicht die Relevanz des Schmerzassessments allgemein, sowie die Auswahl eines geeigneten Instruments.
      Die Selbstauskunft zur Erfassung von Schmerz gilt als der Goldstandard. Im frühen Stadium einer Demenz ist die Erhebung von Schmerzen anhand der Selbstauskunft des Betroffenen auch oft noch möglich, mit dem Fortschreiten der kognitiven Einschränkungen ist dies jedoch eine große Herausforderung. Bei Menschen mit stark fortgeschrittener Demenz ist eine Selbstauskunft nicht mehr zuverlässig zu erheben [
      • Sampson E.L.
      • White N.
      • Lord K.
      • Leurent B.
      • et al.
      Pain, agitation, and behavioural problems in people with dementia admitted to general hospital wards: a longitudinal cohort study.
      ] und die Anwendung von Selbsteinschätzungsskalen nicht zu empfehlen. Neben den eingeschränkten Kommunikationsfähigkeiten sind die Betroffenen meistens nicht in der Lage, Auskunft über die Dauer oder den Beginn des Schmerzes zu geben und haben Schwierigkeiten, Fragen im Rahmen eines Assessments zu verstehen [
      • Achterberg W.P.
      • Pieper M.J.
      • van Dalen-Kok A.H.
      • de Waal M.W.
      • et al.
      Pain management in patients with dementia.
      ].
      Ist eine Selbstauskunft nicht mehr möglich, stellen Beobachtungsinstrumente eine Alternative dar. Zur Schmerzerfassung bei Menschen mit einer fortgeschrittenen Demenz existieren zahlreiche standardisierte Fremdeinschätzungsinstrumente [

      Zwakhalen, S.M., J.P. Hamers, H.H. Abu-Saad, und M.P. Berger, Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools, in BMC Geriatr. 2006: England. p. 3.

      ]. Sie beruhen auf der Beurteilung von Veränderungen im Verhalten, Emotionen, Interaktionen und Gesichtsausdrücken [
      • Achterberg W.P.
      • Pieper M.J.
      • van Dalen-Kok A.H.
      • de Waal M.W.
      • et al.
      Pain management in patients with dementia.
      ]. Für den deutschsprachigen Raum werden derzeit drei Skalen zum Schmerzassessment bei Menschen mit Demenz empfohlen [

      Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. 2011: Osnabrück.

      :28].
      • -
        BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) (Übersetzung des US-amerikanischen PAINAD) [
        • Basler H.D.
        • Huger D.
        • Kunz R.
        • Luckmann J.
        • et al.
        Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD). Untersuchung zur Validitat eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens.
        ]
      • -
        BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz) (deutschsprachige Weiterentwicklung des französischen Instrument ECPA (L’Echelle Comportementale pour Personne Âgées) [
        • Fischer T.
        Entwicklung eines Instruments zum Assessment von Schmerzen bei alten Menschen mit schwerer Demenz.
        ]
      • -
        ZOPA (Zürich Observation Pain Assessment) schweizerisch-deutsche Entwicklung [
        • Handel E.
        Praxishandbuch ZOPA, Schmerzeinschätzung bei Patienten mit kognitiven und/oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen.
        ]
      Darüber hinaus existieren weitere Instrumente zur Schmerzeinschätzung (z.B. Doloplus-Skala), deren psychometrische Eigenschaften für den Einsatz bei Menschen mit Demenz jedoch nicht ausreichend getestet sind [

      Zwakhalen, S.M., J.P. Hamers, H.H. Abu-Saad, und M.P. Berger, Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools, in BMC Geriatr. 2006: England. p. 3.

      ].
      Die Entscheidung darüber, welche Instrumente zur Schmerzeinschätzung in einer Einrichtung angewendet werden, wird erfahrungsgemäß meist auf Managementebene zentral für die jeweilige Einrichtung oder auch Organisationen getroffen (Qualitätsmanagement, Pflegedienstleitung, evtl. Wohnbereichsleitung). Leben in einem Wohnbereich Menschen mit und ohne kognitive Einschränkungen, sollte die Vorhaltung sowohl eines Fremd- als auch eines Selbsteinschätzungsinstruments Standard sein, damit das geeignete Instrument individuell ausgewählt werden kann. Werden verschiedene Instrumente vorgehalten, obliegt es der Entscheidung der Pflegenden, welches Instrument individuell bei jedem Bewohner angemessen erscheint. Wurde ein Instrument für einen Bewohner ausgewählt, wird in längerfristigen Pflegebeziehungen (wie in der stationären Altenhilfe) empfohlen, zur besseren Vergleichbarkeit immer das gleiche Instrument zu nutzen [

      Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen, in http://www.dnqp.de. 2015, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP),: Osnabrück.

      ]. Im Fokus der Forschung standen bislang die Entwicklung und Testung von Schmerzeinschätzungsinstrumenten, der Umgang und die Nutzung der Instrumente war bisher hingegen selten Gegenstand von empirischen Untersuchungen [
      • Sirsch E.
      • Zwakhalen S.
      • Gnass I.
      Schmerzassessment und Demenz - Deutschsprachige Ergebnisse eines europäischen Surveys.
      ]. Aktuell liegen für Deutschland keine Erkenntnisse vor, welche Instrumente in der Praxis regelhaft Anwendung finden und ob die kognitive Leistungsfähigkeit der Bewohner bei der Auswahl Berücksichtigung findet.
      Wir vermuten, dass die Auswahl der Schmerzinstrumente mit der Versorgungsform eines Wohnbereichs in der stationären Altenhilfe zusammenhängt. Als Versorgungsform bezeichnen wir hier die grobe Unterscheidung zwischen einer integrativen und segregativen Versorgung von Menschen mit Demenz. In der integrativen Versorgungsform leben Menschen mit und ohne Demenz gemeinsam in einem Wohnbereich oder einer Einrichtung und werden gemeinsam von einem Team betreut. Zu den segregativen Versorgungsformen zählen spezialisierte Demenzwohnbereiche, milieutherapeutische Demenzwohngruppen aber auch sogenannte Pflegeoasen für Menschen mit sehr weit fortgeschrittener Demenz [
      ,

      Dürrmann, P., Besondere stationäre Dementenbetreuung II. Konzepte, Kosten, Konsequenzen., ed. P. Dürrmann. 2005, Hannover: Vincentz Network.

      ,
      • Holmes D.
      • Teresi J.A.
      • Ory M.
      ,
      • Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA)
      Das Viandener Konzept zur Betreuung zur Betreuung demenziell erkrankter Menschen. Dokumentationen, Materialien, Sonderveröffentlichungen.
      ]. Bestandteil vieler Konzepte für die spezialisierte Demenzbetreuung ist die besondere Weiterbildung des Personals; so wird z.B. oftmals eine Fachqualifikation für Gerontopsychiatrie der Wohnbereichsleitung von den Kostenträgern vorausgesetzt, um einen gesonderten Versorgungsvertrag für die spezialisierte Demenzbetreuung abschließen zu können [

      Hamburg, S. Besondere stationäre Dementenbetreuung in Hamburg. Zugegriffen am [05.01.2017]; Zugriff unter: http://www.hamburg.de/pflege/veroeffentlichungen/116610/dementenbetreuung/.

      ]. Wir gehen davon aus, dass in segregativen Wohnbereichen häufiger Fremdeinschätzungsinstrumente angewendet werden als in integrativen Bereichen, da in segregativen Wohnbereichen die verantwortlichen Manager und das Team aufgrund der Bewohnerstruktur über mehr Wissen in der Anwendung demenzspezifischer Assessmentinstrumente verfügen.
      Vor diesem Hintergrund werden folgende Forschungsfragen formuliert:
      • 1.
        Welche Unterschiede bestehen zwischen integrativen und segregativen Wohnbereichen beim Einsatz von Schmerzinstrumenten bei Bewohnern mit kognitiven Einschränkungen in Bezug auf eine Fremd- oder Selbsteinschätzung?
      • 2.
        Welchen Einfluss hat das Wohnkonzept (segregativ/integrativ) auf den Anteil der kognitiv schwer eingeschränkten Bewohner, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden? Welchen Einfluss hat das Wohnkonzept (segregativ/integrativ) auf den Anteil der kognitiv leicht eingeschränkten Bewohner, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden?
      • 3.
        Welche Instrumente werden zur Schmerzerfassung bei den Bewohnern segregativer Demenzwohnbereiche eingesetzt? Welche bei den Bewohnern von Wohnbereichen ohne Spezialisierung?

      Methode

      Studiendesign & Setting

      Die vorliegende Untersuchung basiert auf einer deskriptiven Querschnittsstudie als Teil des Projektes „DemenzMonitor“ [

      Palm, R., K. Köhler, C.G. Schwab, S. Bartholomeyczik, et al., Longitudinal evaluation of dementia care in German nursing homes: the “DemenzMonitor” study protocol, in BMC Geriatr. 2013: England. p. 123.

      ]. Ziel des Projektes war die Beschreibung der Versorgungssituation von Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. Die hier analysierten Daten wurden im Mai 2013 erhoben. In die Studie eingeschlossen wurden Einrichtungen der stationären Altenhilfe, die laut SGB XI einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hatten.

      Stichprobe

      Die Rekrutierung teilnehmender Einrichtungen erfolgte durch einen Aufruf zur Teilnahme in verschiedenen Fachzeitschriften und Newslettern. Da die Teilnahme an der Studie freiwillig war, handelt es sich um eine Gelegenheitsstichprobe. Die Einrichtungen nahmen jeweils mit mindestens einem Wohnbereich und den dort lebenden Bewohnern teil; wobei die Anzahl der teilnehmenden Wohnbereiche durch die Einrichtung bestimmt wurde. In den Wohnbereichen wurde eine Vollerhebung angestrebt.
      Da die Teilnahme eine schriftliche Einwilligungserklärung der Bewohner und ihrer rechtlichen Betreuer voraussetzte, konnte nicht in allen Wohnbereichen eine Vollerhebung durchgeführt werden.
      Ausschlusskriterien für die Bewohner der vorliegenden Untersuchung waren: fehlendes Schmerzassessment; fehlende Daten zum eingesetzten Schmerzassessmentinstrument, zum kognitiven Status und zur Wohnbereichszugehörigkeit. Ein Wohnbereich wurde ausgeschlossen, wenn weniger als zehn Bewohnerdatensätze vorlagen. Um nicht zu viele Wohnbereiche ausschließen zu müssen, wurden Wohnbereiche mit weniger als 10 Bewohnerdatensätzen derselben Einrichtung zusammengelegt, wenn sie das gleiche Wohnkonzept aufwiesen.

      Prozedere der Datenerhebung

      Die Datenerhebung erfolgte anhand von Fragebögen, die für die Studie DemenzMonitor entwickelt wurden. Anhand der Fragebögen ist eine Erhebung von Informationen auf der Ebene der teilnehmenden Einrichtungen, Wohnbereiche und Bewohner möglich. Die Datenerhebung erfolgte durch die Mitarbeiter der Einrichtung. Jede teilnehmende Einrichtung bestimmte einen Studienkoordinator, der die Datenerhebung in der Einrichtung organisierte und begleitete. In einigen Einrichtungen führte der Studienkoordinator die Erhebung selbst durch, in anderen wurden weitere Mitarbeiter in die Datenerhebung involviert. Die Studienkoordinatoren wurden für diese Aufgabe im Rahmen eines eintägigen Trainings vorbereitet; sie wurden insbesondere im Umgang mit den Erhebungsinstrumenten geschult. Zusätzlich wurde ein Handbuch für die Benutzung der Instrumente ausgegeben.

      Instrumente & Variablen

      Das Wohnkonzept des Wohnbereichs ist die Grundlage für die Gruppenzuteilung in dieser Untersuchung. Unterschieden wurden segregative und integrative Wohnbereiche. Ein segregativer Wohnbereich wurde definiert als ein Wohnbereich, in dem ausschließlich Menschen mit Demenz leben; in einem integrativen Wohnbereich hingegen leben Menschen mit und ohne Demenz gemeinsam. Die unabhängige Gruppenvariable Wohnkonzept ist dementsprechend dichotom und basiert auf Angaben der Wohnbereichsleitungen.
      Die Informationen zur Schmerzeinschätzung wurden auf der Ebene der Bewohner mit dem Fragebogen DemCare-Q erfasst, der gemeinsam mit Experten aus Wissenschaft und Praxis entwickelt und danach getestet wurde [

      Palm, R., K. Köhler, S. Bartholomeyczik, und B. Holle, Assessing the application of non-pharmacological interventions for people with dementia in German nursing homes: feasibility and content validity of the dementia care questionnaire (DemCare-Q), in BMC Res Notes. 2014: England. p. 950.

      ]. Für jeden Teilnehmer liegen Informationen vor, ob eine Schmerzeinschätzung seit Einzug in die Einrichtung durchgeführt worden war und mit welchem Instrument diese Einschätzung erfolgte. Das Ziel der Erhebung bestand darin, alle derzeit zur Verfügung stehenden Instrumente als Antwortoption vorzuhalten. Bei der Datenerhebung konnte eines der folgenden Instrumente ausgewählt werden:
      • NRS (Numerische Rangskala)
      • VAS (Visuelle Analogskala)
      • VRS (Verbale Rangskala)
      • Smiley Scale
      • Face Pain Scale
      • BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz)
      • BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz)
      • ECPA (L’Echelle Comportementale pour Personne Âgées)
      • ZOPA (Zürich Observation Pain Assessment)
      • Doloplus-Skala (2) (Behavioural Pain Assessment in the elderly)
      • selbst entwickelt
      Auf der Grundlage des angegebenen Instruments wurde definiert, ob ein Fremd- oder Selbsteinschätzungsinstrument eingesetzt wurde. Dabei erfolgte eine Zuweisung zur Gruppe der Fremdeinschätzung für folgende Instrumente: BESD, ECPA, BISAD, ZOPA, Doloplus-Skala. Die Instrumente NRS, VAS, VRS, Smiley Scale, Face Pain Scale wurden als Selbsteinschätzungsinstrumente kodiert. Die Smiley- und die Face Pain Scale wurden als zwei unterschiedliche Skalen im Fragebogen ausgewiesen, die Zuschreibung der genutzten Skalen wurde den jeweiligen Anwendern anheimgestellt. Das Item „selbst entwickeltes Instrument“ wurde keiner Kategorie zugeordnet.
      Die Analyseeinheit waren die Wohnbereiche, so dass aggregierte Variablen aus den Einzelangaben über die Bewohner gebildet wurden. So wurde für jeden Wohnbereich errechnet, wie viel Prozent der Bewohner mit den jeweiligen Instrumenten eingeschätzt wurden und bei wie viel Prozent der Bewohner in den Wohnbereichen ein Fremd- oder Selbsteinschätzungsintrument eingesetzt wurde. Weitere Variablen verbinden den Anteil der Bewohner, die mit einem Fremd- oder Selbsteinschätzungsintrument eingeschätzt wurden mit ihrer kognitiven Einschränkung. So erfolgte pro Wohnbereich die Berechnung des Prozentsatzes
      • der kognitiv schwer eingeschränkten Bewohner, die mit einem Fremdeinschätzungsintrument eingeschätzt wurden
      • der kognitiv schwer eingeschränkten Bewohner, die mit einem Selbsteinschätzungsintrument eingeschätzt wurden
      • der kognitiv leicht eingeschränkten Bewohner, die mit einem Fremdeinschätzungsintrument eingeschätzt wurden
      • der kognitiv leicht eingeschränkten Bewohner, die mit einem Selbsteinschätzungsintrument eingeschätzt wurden
      In dem Regressionsmodell wurden als abhängige Variablen der „Anteil der Bewohner mit schweren kognitiven Einschränkungen, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden“ sowie der „Anteil der Bewohner mit leichten kognitiven Einschränkungen, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden“ untersucht.
      Auf der Bewohnerebene wurden die soziodemografischen Angaben Alter, Geschlecht und Wohndauer erhoben und darauf aufbauend der Mittelwert, bzw. die relative Häufigkeit für jeden Wohnbereich errechnet. Als weitere relevante Merkmale wurden die Pflegestufe, die Schwere der kognitiven Einschränkung sowie das Vorliegen einer Demenzdiagnose erfasst. Die Angaben zur Pflegestufe und einer ärztlichen Demenzdiagnose wurden der Bewohnerdokumentation entnommen.
      Die Erfassung der kognitiven Einschränkung erfolgte durch eine Einschätzung mit der Fremdeinschätzungsskala Dementia Screening Scale (DSS) [

      Köhler, L., S. Weyerer, und M. Schaufele, Proxy screening tools improve the recognition of dementia in old-age homes: results of a validation study, in Age Ageing. 2007: England. p. 549-54.

      ]. Die DSS beinhaltet sieben Items, anhand derer eine Einschätzung der Orientierung und des Erinnerungsvermögens während der vergangenen vier Wochen erfolgt und deren Werte von 0 (keine Einschränkung) bis14 (maximale Einschränkung) reichen. Gemäß den Empfehlungen der Autoren erfolgte eine Einteilung der kognitiven Einschränkung in: keine (0-2), leichte (3-7) und schwere Einschränkungen (8-14). Die DSS wurde in deutscher Sprache entwickelt und im Vergleich zum etablierten Mini Mental Status Test (MMST), der Dementia Scale of the Brief Assessment Schedule (BAS-Dem) sowie der Clinical Dementia Rating Scale (CDR) auf seine Sensitivität und Spezifität an n=598 Bewohnern von stationären Altenhilfeeinrichtungen getestet. Auch wenn das Instrument nicht die gleiche Zuverlässigkeit zeigen konnte wie die Vergleichsinstrumente, so stellt es doch eine empfehlenswerte Alternative dar, da es insbesondere hinsichtlich der Praktikabilität den anderen Instrumenten überlegen ist. Da es sich bei der DSS um eine Fremdeinschätzung handelt, ist die Belastung der teilnehmenden Bewohner deutlich geringer als bei den alternativ zu Verfügung stehenden Instrumenten.

      Datenanalyse

      Für die Untersuchung wurden ausschließlich Variablen genutzt, die auf Wohnbereichsebene vorliegen. Kategoriale Bewohnerdaten werden als prozentualer Anteil abgebildet, metrische Daten als Mittelwert.
      Zur Beschreibung der Stichprobe wurden deskriptive Statistiken (Mittelwert und Standardabweichung) zur Bewohnerstruktur der Wohnbereiche errechnet. Dies erfolgte jeweils für die Bewohner von segregativen und integrativen Wohnbereichen getrennt.
      Zur Beantwortung der ersten Forschungsfrage wurden in einem ersten Schritt deskriptive Statistiken zur Untersuchung von Gruppenunterschieden kalkuliert. Die Gruppenunterschiede wurden auf ihre statistische Signifikanz mit einem unabhängigen t-test getestet.
      Für die Beantwortung der zweiten Forschungsfrage wurde in einem gemischten Regressionsmodell der Effekt des Wohnbereichskonzepts auf die abhängige Variable „Anteil der Bewohner mit schweren kognitiven Einschränkungen, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden“, bzw. „Anteil der Bewohner mit leichten kognitiven Einschränkungen, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden“, errechnet. Da die Daten eine hierarchische Clusterstruktur aufweisen und die Beobachtungen nicht unabhängig voneinander sind, wurde ein gemischtes Regressionsmodell genutzt. Bezüglich der Cluster sind zwei Ebenen voneinander zu unterscheiden: Einrichtungscluster und Trägercluster. Ein Einrichtungscluster war in dem Datensatz vorhanden, da viele Einrichtungen mit mehreren Wohnbereichen teilgenommen haben. Ein Trägercluster war vorhanden, da viele teilnehmende Einrichtungen von dem gleichen Träger betrieben wurden. Für die vorliegende Untersuchung wurde ein verallgemeinertes lineares gemischtes Regressionsmodell (generalized linear mixed model, GLMM) errechnet, da die Verteilung der abhängigen Variablen keiner Normalverteilung entsprach. Die abhängigen Variablen wurden zuvor anhand des Medians dichotomisiert (hoher / niedriger Anteil). Für das GLMM wurde demnach eine binär logistische Verteilung gewählt. Als zufällige Effekte wurden die Einrichtung sowie der Einrichtungsträger dem Modell hinzugefügt. Die Untersuchung im GLMM erfolgte jeweils für die abhängigen Variablen Anteil der schwer bzw. leicht kognitiv eingeschränkten Bewohner, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden.
      Zur Beantwortung der dritten Forschungsfrage, wurden für jeden teilnehmenden Wohnbereich relative Häufigkeiten (Anteile in Prozent) für die Verwendung einzelner Instrumente errechnet. Die Ergebnisaufbereitung erfolgte grafisch in Form eines Balkendiagramms.

      Ethik & Datenschutz

      Alle teilnehmenden Bewohner, bzw. deren gesetzliche Vertreter, wurden vorab über das Ziel und den Zweck der Studie aufgeklärt. Die Teilnahme war freiwillig und konnte jederzeit zurückgezogen werden. Die Bewohner bzw. deren gesetzliche Vertreter erklärten sich anhand einer unterschriebenen informierten Zustimmung zur Teilnahme bereit. Die Daten wurden pseudonymisiert erhoben, ein Rückschluss von den Daten zu den Bewohnern war zu jedem Zeitpunkt in der Studie ausschließlich den Einrichtungen möglich. Das ethische Votum zur Durchführung der Studie wurde von der Ethikkommission der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft erteilt.

      Ergebnisse

      Teilnehmer

      Die Stichprobenbildung ist in Abbildung 1 dargestellt.
      Figure thumbnail gr1
      Abbildung 1Flowchart zur Beschreibung der Stichprobenbildung
      Die 75 Wohnbereiche stammten von 39 verschiedenen Einrichtungen der stationären Altenhilfe; diese wurden von 25 Trägern betrieben. Von den 75 teilnehmenden Wohnbereichen waren 30 segregativ und 45 integrativ. Folgende Unterschiede in den Charakteristika der Wohnbereiche zeigten sich: die Bewohner segregativer Wohnbereiche waren im Mittel stärker pflegebedürftig und wiesen erwartungsgemäß stärkere kognitive Einschränkungen auf. Der Anteil an Bewohnern mit einer ärztlichen Demenzdiagnose war in den segregativen Wohnbereichen höher als in den integrativen (Tabelle 1).
      Tabelle 1Charakteristika der teilnehmenden Wohnbereiche.
      Charakteristika (Mittelwert ± SD)1Wohnbereichskonzept
      Segregativ n=30Integrativ n=45
      (MW ± SD)(MW ± SD)
      Anzahl Bewohner/ Wohnbereich18,218,8
      Frauen (%)72,7 (18,2)76,3 (12,5)
      Durchschnittsalter (Jahre)82,1 (3,7)83,5 (2,8)
      Mittlere Wohndauer in der Einrichtung (in Monaten)35,4 (13,0)38,2 (13,0)
      Bewohner in den Pflegestufen (%)
       Pflegestufe 00,5 (2,0)0,7 (1,9)
       Pflegestufe 120,1 (10,2)31,9 (16,3)
       Pflegestufe 247,8 (13,5)46,7 (15,5)
       Pflegestufe 330,2 (10,6)17,6 (12,2)
       Pflegestufe 3 +1,1 (3,7)2,8 (4,8)
      Kognition
       Bewohner mit einer ärztlichen Diagnose Demenz (%)94,4 (8,5)63,1 (16,8)
       Mittlerer DSS Score (0-14)10,1 (1,4)6,2 (1,7)
       Bewohner ohne kognitive Einschränkungen (%)4,4 (5,8)27,9 (17,1)
       Bewohner mit leichten kognitiven Einschränkungen (%)17,5 (11,9)31,8 (14,4)
       Bewohner mit schweren kognitiven Einschränkungen (%)77,9 (15,2)40,1 (16,9)
      1 Alle Charakteristika sind Mittelwerte aus den teilnehmenden Wohnbereichen
      MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, DSS = Dementia Screening Scale

      Schmerzeinschätzung in Abhängigkeit der kognitiven Einschränkung und der Wohnbereichszugehörigkeit

      Der Anteil an kognitiv schwer eingeschränkten Bewohnern, die pro Wohnbereich mit einem Fremdeinschätzungsinstrument erfasst wurden, lag im Mittel bei 58,5% (SD 40,3, Minimum 0% Maximum 100%). Es zeigten sich jedoch deutliche Unterschiede zwischen segregativen und integrativen Wohnbereichen: In segregativen Wohnbereichen war der Anteil an kognitiv schwer eingeschränkten Bewohnern, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument erfasst wurden, wesentlich höher als in integrativen Wohnbereichen (Tabelle 2). Dementsprechend zeigte sich, dass die Schmerzeinschätzung von Bewohnern mit schweren kognitiven Einschränkungen in integrativen Wohnbereichen häufiger mit einem Selbsteinschätzungsinstrument erfolgte. Dies war in den segregativen Wohnbereichen im Mittel nur bei weniger als 10% der Bewohner der Fall. Die Unterschiede zwischen den Wohnbereichsformen waren statistisch signifikant (Tabelle 2).
      Tabelle 2Mittlerer Prozentsatz der Bewohner pro Wohnbereich bei denen ein Fremd- oder Selbsteinschätzungsinstrument verwendet wurde in Abhängigkeit der Kognition.
      CharakteristikaWohnbereichskonzept
      SegregativIntegrativ
      n(MW %-uale Anteile± SD)n(MW %-uale Anteile± SD)p-Wert
      Kognitiv schwer eingeschränkte Bewohner, bei denen folgendes Instrument genutzt wurde
      Fremdeinschätzungsinstrument3082,8 (33,9)4542,3 (36,2)<.001
      Selbsteinschätzungsinstrument309,6 (25,4)4551,3 (39,2)<.001
      Nicht zuzuordnendes Instrument307,4 (25,2)456,3 (20,3).839
      Kognitiv leicht eingeschränkte Bewohner, bei denen folgendes Instrument genutzt wurde
      Fremdeinschätzungsinstrument2773,1 (41,9)4317,4 (32,6)<.001
      Selbsteinschätzungsinstrument2716,8 (36,5)4371,7 (41,0)<.001
      Nicht zuzuordnendes Instrument2710,0 (27,8)4310,7 (30,0).917
      MW – Mittelwert SD – Standardabweichung
      Der Anteil an Bewohnern, die mit leichten kognitiven Einschränkungen anhand eines Fremdeinschätzungsinstruments eingeschätzt wurden, lag im Mittel bei 38,9% (SD 45,3, Minimum 0%, Maximum 100%). Auch hier zeigten sich deutliche Unterschiede zwischen den Wohnbereichsformen: in segregativen Wohnbereichen war der Anteil an Bewohnern mit leichten kognitiven Einschränkungen, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden, höher als in den integrativen Wohnbereichen (siehe Tabelle 2). Der Unterschied war sehr deutlich und ebenfalls statistisch signifikant. Bewohner mit leichten kognitiven Einschränkungen wurden in integrativen Wohnbereichen hingegen häufiger mit einem Selbsteinschätzungsinstrument eingeschätzt als in segregativen Wohnbereichen (Tabelle 2).
      Das gemischte Regressionsmodell ermöglicht es, den Unterschied zwischen den Wohnbereichsgruppen unter Berücksichtigung der Cluster-Struktur der Daten zu beurteilen. Die dichotomisierte abhängige Variable zeigte eine deutliche Verteilung: Bei 80% (n=24) der segregativen Wohnbereiche war der Anteil der kognitiv schwer eingeschränkten Bewohner, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden, hoch; dies war nur bei 33% (n=15) der integrativen Wohnbereiche der Fall. Das Ergebnis des GLMM zeigt, dass die Chance, dass der Anteil an kognitiv schwer eingeschränkten Bewohnern, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden, hoch ist, ist bei segregativen Wohnbereichen 1,6 mal höher ist als bei integrativen Wohnbereichen (OR=1,65, 95% KI 1,49-18,51).
      Die dichotomisierte Variable zum Anteil der Bewohner mit leichten kognitiven Einschränkungen, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden, zeigte ebenfalls eine deutliche Verteilung: bei 70% (n=21) der segregativen Wohnbereiche war der Anteil der kognitiv leicht eingeschränkten Bewohner, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden hoch; dies war nur bei 28,9% (n=13) der integrativen Wohnbereiche der Fall. Im GLMM zeigte sich, dass die Clusterstruktur zwar einen Einfluss auf die abhängige Variable hatte; das Wohnbereichskonzept hatte aber unter dessen Berücksichtigung einen immer noch signifikanten Einfluss. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Anteil an kognitiv leicht eingeschränkten Bewohnern, die mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt wurden, auf segregativen Wohnbereichen hoch ist, war 2,01 mal höher als auf integrativen Wohnbereichen (OR=2,01, 95% KI 1,92-29,22).

      Instrumente zur Schmerzeinschätzung

      In den segregativen Demenzwohnbereichen kam überwiegend nur ein einziges Instrument zur Einschätzung von Schmerzen zum Einsatz: In 18 von 30 Wohnbereichen wurden alle Bewohner mit einem Fremdeinschätzungsinstrument eingeschätzt (Abbildung 2). Hierbei wurde in zehn Einrichtungen das Instrument Doloplus genutzt, in fünf das ECPA und in drei die BESD. In neun Wohnbereichen kamen zwei oder mehr Instrumente zum Einsatz, davon war mindestens eins ein Fremdeinschätzungsinstrument. In zwei Wohnbereichen wurde ein uns unbekanntes Instrument genutzt und in einem Demenzwohnbereich ausschließlich die Smiley Scale.
      Figure thumbnail gr2
      Abbildung 2Anwendung von Schmerzassessmentinstrumenten in segregativen Wohnbereichen
      Von den integrativen Wohnbereichen nutzten acht ausschließlich ein einziges Instrument, hierbei handelte es sich jeweils um Selbsteinschätzungsinstrumente, die NRS (n=6), die VAS (n=1) und die Smiley Scale (n=1) (Abbildung 3). In allen anderen Wohnbereichen kamen verschiedene Instrumente zum Einsatz. Die NRS stellte jedoch insgesamt das am häufigsten genutzte Instrument dar: 30 von 45 integrativen Wohnbereichen wandten es ausschließlich oder in Kombination mit anderen Instrumenten an. Der Anteil der Bewohner, die in diesen Wohnbereichen mit der NRS eingeschätzt wurden, lag in 26 Wohnbereichen bei über 50%. Als Ergänzung zur NRS oder einem anderen Fremdeinschätzungsinstrument nutzten die meisten Wohnbereiche die ECPA (n=17), gefolgt von der BESD (n=11). Ein integrativer Wohnbereich nutzte ausschließlich die ECPA.
      Figure thumbnail gr3
      Abbildung 3Anwendung von Schmerzassessmentinstrumenten in integrativen Wohnbereichen

      Diskussion

      Zusammenfassung der Ergebnisse

      Die Ergebnisse zur Untersuchung der unterschiedlichen Nutzung von Fremd- und Selbsteinschätzung von Schmerz in segregativen und integrativen Wohnbereichen zeigen einen deutlichen Unterschied: In segregativen Wohnbereichen erfolgt das Schmerzassessment bei nahezu allen Bewohnern mittels Fremdeinschätzung (> 80%). Eine Fremdeinschätzung erfolgt jedoch auch häufig bei Bewohnern mit leichten kognitiven Einschränkungen, bei denen eine Selbsteinschätzung eventuell möglich wäre. In integrativen Wohnbereichen kommt hingegen die Selbsteinschätzung häufiger zum Einsatz (bei >50% der Bewohner); dies aber auch bei Bewohnern mit schweren kognitiven Einschränkungen, die dazu vermutlich nur sehr eingeschränkt oder gar nicht in der Lage sind.
      Der hohe Anteil an Fremdeinschätzungen in den segregativen Wohnbereichen kann mit den Ergebnissen zur Anwendung spezifischer Instrumente erklärt werden. Die Ergebnisse zeigen, dass in der Mehrheit der segregativen Wohnbereiche bei allen Bewohnern nur ein einziges Instrument genutzt wird, mit wenigen Ausnahmen ein Fremdeinschätzungsinstrument. Dies erklärt auch, warum für Bewohner mit leichten kognitiven Einschränkungen häufig keine Selbsteinschätzung durchgeführt wurde, obwohl sie kognitiv dazu möglicherweise noch in der Lage waren. Die Ergebnisse zur Nutzung der Instrumente auf integrativen Wohnbereichen zeigen, dass Fremdeinschätzungsinstrumente zwar vorgehalten werden, aber wesentlich seltener zum Einsatz kommen.
      Die Ergebnisse zur dritten Forschungsfrage zeigen, dass von den Fremdeinschätzungsinstrumenten in den segregativen Wohnbereichen am häufigsten die Doloplus und die ECPA-Skala genutzt wurden. Letztere wurde ebenfalls am häufigsten in den integrativen Wohnbereichen zur Fremdeinschätzung genutzt. Zur Selbsteinschätzung wurde in den integrativen Wohnbereichen am häufigsten die NRS genutzt.

      Stärken der Studie und Limitationen

      Die Ergebnisse liefern den Hinweis, dass Unterschiede zwischen segregativen und integrativen Wohnbereichen in der Nutzung der Fremd- und Selbsteinschätzung vorliegen. Dieser Unterschied zeigte sich trotz erfolgter statistischer Adjustierung der Datenstruktur, d.h. dieses Ergebnis unterliegt keiner Verzerrung durch die Zugehörigkeit eines Wohnbereichs zu einer bestimmten Einrichtung oder einem bestimmten Träger. Da die Ergebnisse jedoch auf einer Gelegenheitsstichprobe beruhen, ist die Übertragbarkeit auf die Grundgesamtheit nicht gesichert. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Ergebnisse einem Selektionsbias unterliegen; dieser kann einen Einfluss auf die Ergebnisse haben, wenn z.B. segregative Wohnbereiche mit einem gut implementierten Konzept für das Schmerzmanagement überproportional häufig teilgenommen haben. Des Weiteren ist nicht auszuschließen, dass eine Verzerrung der Ergebnisse aufgrund der Heterogenität der Konzepte der speziellen Demenzwohnbereiche und ihrer Bewohner vorliegt. Die Untersuchung gibt keinen Aufschluss darüber, welches Konzept der speziellen Demenzbetreuung in den segregativen Demenzwohnbereichen umgesetzt wurde und ob sich die Bewohner verschiedener Demenzwohnbereiche hinsichtlich ihrer kognitiven Fähigkeiten unterscheidet.
      In Bezug auf die Forschungsfrage 3 ist eine Verzerrung der Ergebnisse durch die Clusterstruktur höchst wahrscheinlich. Die Ergebnisse sind rein deskriptiv und wurden dementsprechend nicht statistisch adjustiert. Die Häufung einzelner Instrumente in verschiedenen Wohnbereichen kann zum Teil durch dessen Trägerzugehörigkeit erklärt werden. Ein Rückschluss auf die Häufigkeit der Nutzung bestimmter Instrumente in anderen als den teilnehmenden Einrichtungen ist aus diesem Grund nicht möglich.
      Die gezeigten Ergebnisse geben keinen Aufschluss darüber, ob in Wohnbereichen, die eine Auswahl an Instrumenten ermöglichen, diese adäquat erfolgt. Diese Frage lässt sich nur in weiteren Analysen klären, in denen die Wohnbereiche ausgeschlossen werden, die nur ein einziges Instrument vorhalten. Des Weiteren wurde in dieser Erhebung nicht erfasst, ob bei einem Bewohner seit Einzug mehrere Instrumente zum Einsatz kamen. In dieser Studie war intendiert zu erfassen, welches Instrument aktuell bei dem jeweiligen Bewohner genutzt wurde.
      Eine weitere Limitation kann sich dadurch ergeben, dass bei der Nutzung der DSS als Instrument zur Einschätzung der kognitiven Fähigkeiten der Beobachtungszeitraum von vier Wochen nicht angemessen berücksichtigt wurde. Auch wenn die Validitätskoeffizienten der DSS zufriedenstellend getestet wurden [

      Köhler, L., S. Weyerer, und M. Schaufele, Proxy screening tools improve the recognition of dementia in old-age homes: results of a validation study, in Age Ageing. 2007: England. p. 549-54.

      ], so kann eine Fehlklassifikation beispielsweise von Bewohnern mit einem Delir nicht ausgeschlossen werden.

      Interpretation der Ergebnisse und Verallgemeinerbarkeit

      Die Ergebnisse legen nahe, dass in vielen Einrichtungen Instrumente genutzt werden, ohne auf die individuellen Ressourcen und Möglichkeiten der Bewohner einzugehen. Denn es kann nicht davon ausgegangen werden, dass in segregativen Bereichen kein Bewohner zur Selbstauskunft in der Lage ist, obwohl bei der Mehrzahl dieser Wohnbereiche ausschließlich Fremdeinschätzungsinstrumente genutzt werden. In integrativen Wohnbereichen hingegen werden überwiegend Selbsteinschätzungsinstrumente genutzt, obwohl hier wiederum davon ausgegangen werden muss, dass nicht alle Bewohner in der Lage sind, diese zu nutzen.
      Die Anwendung der jeweiligen Instrumente scheint eher mit der Art des Wohnkonzepts assoziiert zu sein, als mit der Schwere der kognitiven Einschränkungen der Bewohner. Die Angemessenheit der jeweiligen Instrumente scheint damit in beiden Bereichen teilweise fraglich zu sein. In diese Richtung deuten auch die Ergebnisse eines europäischen Surveys [
      • Sirsch E.
      • Zwakhalen S.
      • Gnass I.
      Schmerzassessment und Demenz - Deutschsprachige Ergebnisse eines europäischen Surveys.
      ]: Er hat gezeigt, dass Pflegende nicht immer in ausreichendem Maße über Kenntnisse zur Anwendung geeigneter Instrumente zur Schmerzerfassung bei Menschen mit Demenz verfügen. Die Autoren vermuten, dass mangelndes Regelwissen zum Schmerzassessment zu einer eher fragmentierten Anwendung und statischen Auswahl von Erfassungsinstrumenten führt. Denkbar wäre auch, dass die vorgegebenen Regularien nicht klar, bzw. eindeutig genug sind, um die individuelle Auswahl passender Instrumente zu ermöglichen oder mangelnde zeitliche Ressourcen diese erschweren. Diese Annahmen benötigen allerdings weitere Untersuchungen zum Anwendungsverhalten, um belastbarere Anhaltspunkte zur Erklärung der Situation zu bieten, da in keiner der Studien die Ableitung von Kausalitäten intendiert war.
      Die Ergebnisse zeigen ferner, dass das Schmerzassessment in Einrichtungen der stationären Altenhilfe einen komplexen Bereich der Versorgung darstellt. Die heterogene Verwendung von Assessmentinstrumenten zeigt, dass Einrichtungen eigene Lösungen zum Umgang mit dieser Herausforderung wählen. In jedem Fall stellt das Schmerzmanagement eine multiprofessionelle Herausforderung dar, die bestenfalls im Zusammenspiel von pflegerischer und medizinischer Expertise erfolgen und abgestimmt werden sollte.
      Hiermit wird die Verantwortung deutlich, die Mitarbeitende des pflegerischen Managements in Bezug auf die Schmerzeinschätzung haben [

      Achterberg, W.P., M.J. Pieper, A.H. van Dalen-Kok, M.W. de Waal, et al., Pain management in patients with dementia, in Clin Interv Aging. 2013: New Zealand. p. 1471-82.

      ]. Häufig entscheiden sie darüber, welche Instrumente vorgehalten und genutzt werden sollen. Die Vorhaltung nur eines Instrumentes macht eine individuelle Auswahl unmöglich. Auf der individuellen Ebene liegt zwar die Verantwortung zur Auswahl des Instruments bei den Pflegenden - sie können aber nur die Instrumente nutzen, die ihnen zu Verfügung gestellt werden. Ist sowohl ein Selbst- als auch ein Fremdeinschätzungsinstrument verfügbar, müssen Pflegende im Einzelfall prüfen, ob die kognitive Situation und die Kommunikationsfähigkeit eine Selbst- oder Fremdeinschätzung zu Schmerz erforderlich macht [
      • Hadjistavropoulos T.
      • Craig K.D.
      A theoretical framework for understanding self-report and observational measures of pain: a communications model.
      ]. Ein Literaturreview zur Haltung und dem Wissen Pflegender zum Schmerzassessment bei Menschen mit Demenz hat gezeigt, dass Pflegende sich in der Praxis bessere Schmerzeinschätzungsinstrumente wünschen, insbesondere für Menschen mit schwerer Demenz [
      • Burns M.
      • McIlfatrick S.
      Palliative care in dementia: literature review of nurses’ knowledge and attitudes towards pain assessment.
      ]. Sie beurteilen gängige Schmerzassessmentinstrumente hierfür als nicht hilfreich und äußern insbesondere Schwierigkeiten in der Unterscheidung von Schmerz, herausforderndem Verhalten und Delir. Sie geben eigene Wissensdefizite in Bezug auf Schmerzassessment bei Menschen mit Demenz an und sehen Bedarf an zusätzlichen Bildungsmaßnahmen [
      • Burns M.
      • McIlfatrick S.
      Palliative care in dementia: literature review of nurses’ knowledge and attitudes towards pain assessment.
      ].
      In Bezug auf die Vorhaltung der Instrumente in einer Einrichtung ist entscheidend, dass diese dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen und den klinischen Bedingungen gerecht werden. Hierzu liegen entsprechende Empfehlungen vor [

      Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen, in http://www.dnqp.de. 2015, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP),: Osnabrück.

      ,

      Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. 2011: Osnabrück.

      ]. Auffällig an den Ergebnissen der vorliegenden Studie ist, dass in den Einrichtungen Instrumente genutzt werden, die in den pflegerischen Expertenstandards nicht empfohlen werden, da sie bislang nicht auf ihre Validität getestet wurden (wie die Doloplus-Skala oder nicht spezifizierte Skalen). Dies deckt sich mit den Ergebnissen des benannten europäischen Surveys [
      • Sirsch E.
      • Zwakhalen S.
      • Gnass I.
      Schmerzassessment und Demenz - Deutschsprachige Ergebnisse eines europäischen Surveys.
      ]. Hier gaben von 202 befragten Pflegenden 80 Personen an, im klinischen Alltag Fremdeinschätzungsinstrumente zu nutzen. Als Instrumente nannten sie neben den im Expertenstandard empfohlenen Instrumenten wie BESD, BISAD oder ZOPA ebenfalls die Doloplus Skala sowie nicht spezifizierte Skalen (ebd.). Die Ergebnisse beider Studien weisen darauf hin, dass Instrumente zur Schmerzerfassung nicht in dem Maße angewendet werden, wie die Empfehlungen der nationalen Expertenstandards vermuten lassen. Es ist deshalb fraglich, ob bei der Entscheidung, welches Instrument in einer Altenpflegeeinrichtung zum Einsatz kommt, die wissenschaftliche Validierung eine entscheidende Rolle spielt, da Instrumente genutzt werden, die den Mindestanforderungen an Validität, bzw. Reliabilität der Expertenstandards nicht genügen. Es kann vermutet werden, dass die ECPA und die Doloplus-Skala einen hohen Verbreitungsgrad in Deutschland haben, weil diese bereits in 2002 übersetzt wurden und somit als erste in deutscher Sprache vorlagen [
      • Kunz R.
      Schmerzerfassung bei Patienten mit Demenzerkrankungen.
      ].
      Auffallend an den Ergebnissen ist zudem, dass zur Selbsteinschätzung die VRS relativ selten genutzt wurde, obwohl sich diese bei Menschen mit Demenz als zuverlässig erwiesen hat, wenn die Einschätzung mittels der NRS nicht mehr greift [
      AGS Panel on Persistant Pain in Older People
      The management of persistent pain in older persons.
      ].
      Das Schmerzassessment ist die wichtigste Voraussetzung für ein gelungenes Schmerzmanagement. Wird ein Selbsteinschätzungsinstrument genutzt, obwohl ein Bewohner aufgrund seiner kognitiven Einschränkung nicht mehr in der Lage ist, adäquat Auskunft zu erteilen, kann dies zu einer Unterschätzung des Schmerzes führen und infolge zu einer nicht ausreichenden Schmerzbehandlung [
      • Sampson E.L.
      • White N.
      • Lord K.
      • Leurent B.
      • et al.
      Pain, agitation, and behavioural problems in people with dementia admitted to general hospital wards: a longitudinal cohort study.
      ,
      • Achterberg W.P.
      • Pieper M.J.
      • van Dalen-Kok A.H.
      • de Waal M.W.
      • et al.
      Pain management in patients with dementia.
      ]. Die multiprofessionelle Zusammenarbeit wird zudem durch nicht aussagekräftige Ergebnisse eines Schmerzassessments sehr erschwert, da sich andere Berufsgruppen bei der Planung und Umsetzung von Maßnahmen nicht auf diese verlassen können. Dies gilt gleichermaßen für Maßnahmen zur Schmerzbehandlung als auch für Maßnahmen der Physiotherapie, die eine zuverlässige Schmerzeinschätzung benötigen. Die Ergebnisse dieser Studie lassen vermuten, dass in vielen Einrichtungen der stationären Altenhilfe in Deutschland die Schmerzbehandlung bei Bewohnern mit kognitiven Einschränkungen nicht optimal erfolgt, da fraglich ist, ob mit ungeeigneten Instrumenten vorhandener Schmerz richtig erkannt werden kann.

      Schlussfolgerungen

      Für die Praxis sehen wir folgenden Handlungsbedarf: Auf der Managementebene sollte überprüft werden, ob die zur Verfügung stehenden Instrumente den evidenzbasierten Empfehlungen vorhandener Leitlinien entsprechen; auf der Ebene der Anwender sollte überprüft werden, ob die Einschätzung der Bewohnersituation kompetent erfolgt und eine angemessene Auswahl ermöglicht. Wir sehen sowohl bei dem Personal auf Leitungsebene wie auch bei den Pflegenden einen Bedarf an spezifischen Bildungsmaßnahmen, die das Schmerzassessment bei Menschen mit Demenz adressieren. Die Implementierung von Beobachtungsinstrumenten zur Erkennung von Schmerzen bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz stellt jedoch nur einen Schritt zu einem verbesserten Schmerzmanagement dar, ohne entsprechende Schlussfolgerungen führt eine gute Diagnostik nicht zwangsläufig zu einer Verbesserung der Behandlung [
      • Achterberg W.P.
      • Pieper M.J.
      • van Dalen-Kok A.H.
      • de Waal M.W.
      • et al.
      Pain management in patients with dementia.
      ,
      • Zwakhalen S.M.
      • van’t Hof C.E.
      • Hamers J.P.
      Systematic pain assessment using an observational scale in nursing home residents with dementia: exploring feasibility and applied interventions.
      ].

      Erklärung der Autoren

      Die Autoren erklären, dass das vorliegende Manuskript bei keiner anderen Zeitschrift zur Publikation eingereicht wurde, noch dass dieses oder Teile dieses Manuskripts bereits veröffentlicht sind.

      Finanzierung der Studie

      Die Studie hat keine Finanzierung von Drittmittelgebern erhalten und wurde ausschließlich durch Mittel des Deutschen Zentrums für neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) e.V., Standort Witten finanziert.

      Interessenkonflikt

      Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

      Danksagung

      Unser Dank gilt den Kollegen Dr. Christiane Pinkert und Daniel Purwins für die kritische Durchsicht und konstruktive Kritik an dem Manuskript.

      Literatur

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